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2024年度 愛知県多胎家庭 交流会お申し込みフォーム
<この度はお申し込みいただきありがとうございます>
<以下注意事項をよくお読みの上、ご入力ください>
★本会はzoomを使用しオンラインで開催いたします。
★ 交流会ではご参加いただいた皆様が情報収集できるような時間になるよう、画面オンでご参加ください。
★ 同じご家庭で2つのデバイスから参加される場合、両デバイスともにイヤホンマイクを使用すること、少しだけ離れた上でご参加されるとハウリングの防止ができます。参加人数によっては交流会のトークルームを分けることがございます。その際デバイスごとに別々のトークルームにご参加いただくことも可能です。
★ 本お申し込みフォームに関する情報は、広く多胎家庭支援に役立ちますよう個人が特定されない形で結果を報告書や学会、冊子等にて公表することがありますのでご了承ください。また、それらに関して不利益が生じることはありません。そのほか、個人情報につきましては本人の許可なく第三者に提供することはありません。また、本交流会終了後、事後アンケートフォームを送信しますのでご回答をよろしくお願いいたします。
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市区町村
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教室参加日
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第10回 令和7年1月19日(日)10:00~11:30(パパの育児)
第11回 令和7年2月16日(日)10:00~11:30(NICUのこと・小さく産まれた赤ちゃんのこと)
第12回 令和7年3月16日(日)10:00~11:30(退院後の育児のお悩み)
ご参加される方を教えてください。
妊婦本人
パートナー
祖父母
その他
その他を選択された方は妊婦さんとのご関係を記入ください。
当日交流会参加について
基本的にはカメラオンでご参加ください。
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承知しました
(管理入院中の方などは、聞くだけ&カメラオフの参加が可能です)
交流会当日のご年齢を教えて下さい
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交流会当日の妊娠週数を教えてください
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この会に参加してみようと思ったきっかけを教えてください。
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あいち多胎ネットのホームページ
保健センター(保健師)からの案内
病院からの案内
チラシ
日野さりあSNS
LINE公式アカウント
公式Face book
公式インスタグラム
公式X(旧Twitter)
その他
出産の経験はありますか?
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はい
いいえ
多胎妊娠と分かった時の気持ちをお聞かせください
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多胎の妊娠育児に関する情報は十分と感じていますか?
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十分である
どちらでもない
不足している
日頃の育児について話をしたり、相談できる多胎育児経験者とのつながりはありますか?
必須
十分にある
十分とは言えないが、ある
全くない
自分の居住している地域の多胎育児サークルは知っていますか?
必須
知っている
知らない
「知っている」との選択をされた方にお聞きします。何で情報を得ましたか?
母子手帳番号を記入してください
必須
双子は2冊分、三つ子は3冊分それぞれの枠に記入してください
母子手帳の写真を添付してください
必須
6Mバイトまで
複数ファイルを送るには
母子手帳を人数分並べた写真を添付してください
今、不安に思っていることはありますか?ご自由に記述してください。
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