入力内容保存／読込

ローラー運転者特別教育(10月)申込み

受講要領の確認必須
受講要領　➡　https://x.gd/roller
受講に関する同意事項必須
①記載内容に虚偽等があった場合、法律に基づく処罰があっても異議を申し立てません。
②受講(申込み)の取消し、キャンセル、講習当日の遅刻、早退の取扱いについて同意し、異議を申し立てません。（詳細は受講要領を参照）
申込方法必須

※Web申込を選んだ方は以下の必要事項に入力してお申込みください。
※用紙申込を選んだ方は、申込様式をダウンロードしてください。
「用紙で申込み」を選んだ方は、下記URLからエクセル様式をダウンロードしてください。
　申込様式DL
　注)ダウンロードした申込様式に必要事項を入力してFax等にてお申込みください。
　注)用紙で申込まれる方は、以下のフォームからの申込みは必要ありません。
メールアドレス必須

確認用
※PCメール等のファイル添付が可能なアドレスが必要です。
※携帯会社のキャリアメール(@docomo.ne.jp等)は不可。
氏名必須
姓 
名 

例）山田太郎
フリガナ必須
姓 
名 

例）ヤマダ　タロウ
お名前(外国人の方はこちらにご入力ください)

※添付する本人確認資料と同じ表記で入力してください。
旧姓・通称の併記希望必須

※希望する場合は公的な確認資料の提出が必要となります。
例)戸籍抄本など
旧姓・通称必須
姓 
名 

※修了証に旧姓・通称の併記を希望する場合は入力ください。
旧姓・通称のフリガナ必須
姓 
名 

※修了証に旧姓・通称の併記を希望する場合は入力ください
確認資料必須
 複数ファイルを送るには
公的な本人確認資料(戸籍抄本など)
生年月日必須
  年  月  日 
現住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※本人確認書類記載の住所
常時連絡可能な電話番号必須
 -  - 
※携帯電話可
所属事業所の有無必須
所属事業所名必須

属していない場合は「無し」と入力
所属事業所電話番号必須
 -  - 
属していない場合は 0-0-0 を入力。
受講票送付先必須
受講票送付先住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
受講票送付先宛名

※会社名など
助成金の申請予定必須

※人材開発支援助成金（厚生労働省）への申請の予定について。
受講料等の入金に関して必須
申込み完了後すみやかに受講料とテキスト代を下記口座に振り込みます。(現金でのお支払いはお受けできません)
○会員：31,200円(受講料30,000円＋ﾃｷｽﾄ代1,200円)
○一般：31,700円(受講料30,000円＋ﾃｷｽﾄ代1,700円)
　・阿波銀行　本店営業部
　・普通預金
　・１３６５９５２
　・建設業労働災害防止協会徳島県支部
　※振込手数料はご負担ください
　※振込期限：令和8年9月15日(火)
■当協会はインボイス発行事業者です
■領収証は受講当日に配付します（宛名は振込名で作成します）
証明写真必須

・必ず確認してください ➡ https://x.gd/photo_kakunin
※修了証に使用する写真となります。
・申請前6か月以内に撮影
・上三分身、正面脱帽、背景無地
・jpegもしくはpngファイルを推奨
※不鮮明なものは再提出をお願いする場合があります
本人確認資料(自動車運転免許証の写し等)必須
 複数ファイルを送るには
・自動車運転免許証等のスキャンデータもしくは写真画像など
・申込書記載の氏名、住所と合致している自動車運転免許証
・氏名や住所が合致していない場合は合致する資料の提出を求めます
※不鮮明なものは再提出をお願いする場合があります
※自動車運転免許証等をお持ちでない場合はお問い合わせください
　　（Tel.088-622-3113）
備考
受講料等の請求書を希望される方は「請求書希望」と入力ください。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

  個人情報の取扱いについて