入力内容保存/読込

ヒューマンデザイン申込みフォーム

ヒューマンデザイン基礎リーディングの申込みフォームです。
今回はヒューマンデザイン基礎リーディング30分5000円
+マイダンジョンカードにて必殺技(才能)・アイテム(潜在能力)紹介15分無料付き
45分~60分程お時間をいただきます。

チャート作成のため、生まれた時間と生まれた場所が必要になります。
必要事項のご記入をお願いします。

24時間以内に受付完了メールをお送りします。届かない場合はお手数ですがこちらにメールをお願いします。

yumi.aka.syusyu@gmail.com
小菅祐美(こすがゆみ)
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
 -  - 
当日連絡できる番号をお願いします。
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
生まれた場所
(都市)必須
生年月日
生まれた時間必須
西暦  年  月  日  時  分 
生まれた時間が不明な場合は、深夜、朝、昼、夜などわかる範囲でメッセージにご記入ください。
わからない場合はいろんなパターンで用意します。
リーディング方法必須
メッセージ
希望の日程
希望の時間帯
その他気になることがあればご記入ください