入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
申し込み
ご希望するプログラムをお選びください。
必須
プログラム
料金
セッション
小計
初回カウンセリング:60分【18歳未満・18歳以上】
8,000円
1
回
円
①カウンセリング:30分【18歳未満】
1,500円
1
回
円
②カウンセリング:60分【18歳未満】
3,000円
1
回
円
③カウンセリング:90分【18歳未満】
5,000円
1
回
円
④カウンセリング:30分【18歳以上】
3,000円
1
回
円
⑤カウンセリング:60分【18歳以上】
5,000円
1
回
円
⑥カウンセリング:90分【18歳以上】
10,000円
1
回
円
お支払方法:
銀行振込み
[支払手数料]
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
ご希望のカウンセリング方法
出張カウンセリング
Zoomカウンセリング
必須
出張カウンセリング
Zoomカウンセリング
【重要事項】
※料金のお支払いは、事前振り込みとなります。
※振込手数料はお客様のご負担とさせて頂きます。
※予約確定後、メールにて振込先をご連絡いたします。
※初回カウンセリングは年齢に関係なく60分(8000円)となります。
2回目以降は18歳未満、18歳以上で料金が異なります。
18歳未満のご本人が直接カウンセリングを受ける場合は18歳未満の料金となりますが、ご家族が18歳未満のお子様のご相談をされる場合は、18歳以上の料金となります。
尚、カウンセリング時にご家族が同席される場合は18歳未満の料金で構いませんが、あくまでもご相談主体者は18歳未満のお子様となりますので、セラピストとのやり取りでご家族が主体になりませぬようご注意ください。
※ご相談者の年齢確認をさせて頂きますので、申込みの際は、身分を確認できるもの(住民票・学生証・社員証・保険証等)の添付をお願い致します。
※カウンセリングで予定の時間を超過した場合は、1分毎に100円の料金が発生いたします。超過の料金はメールにて請求致します。期日までに振込をお願い致します。
※出張カウンセリングは 土曜日・日曜日の9時~18時
※Zoom面談は 月曜日~金曜日の21時~0時
※出張カウンセリングの範囲は、東京23区、千葉県(松戸・柏・流山・船橋・市川・鎌ヶ谷・白井)、埼玉県(三郷・八潮・草加・越谷)、茨城県(我孫子・取手・守谷)を対応しております。
※出張カウンセリングの場合、上記料金に松戸駅からクライエント宅までの往復の出張料がかかります。詳細については個別にお問い合わせください。
※ご自宅以外の訪問をご希望の場合は、ご自宅から片道1時間以内のレンタルルームを手配いたします。入金確認後、場所の詳細をメールにてご案内いたします。
※キャンセル規定 がごさいます。ご注意ください。
【キャンセル規定】【その他、注意事項】
カウンセリングを受ける方へ
●以下のキャンセル規定を設けています。
【出張カウンセリング】
◎8日前まで 20%
◎7~2日前 50%
◎前日・当日 100%
【Zoomカウンセリング】
◎2日前まで 無料
◎前日・当日 100%
【その他、注意事項】
・カウンセリングの性質上、その時の状況によっては、少し早く終わる場合や、少し延長(15分程度まで)になる場合もありますが、ご了承ください。その日の最善の状態で終了するためです。
予約日付時間(第一希望)
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
10
20
30
40
50
分
予約日付時間(第二希望)
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
10
20
30
40
50
分
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
年齢がわかる身分証明書を添付してください
添付ファイル
必須
2Mバイトまで
複数ファイルを送るには
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
住所
※訪問をご希望の方は入力してください。
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
ご相談内容/
お問い合わせ内容/
その他
必須
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。