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NIPT問診フォーム

今回の妊娠の情報について入力して下さい。

◎かかりつけ医療機関で予定日が決定している
◎妊娠15週6日までの方（登録日）
の方が予約可能です。
単胎妊娠もしくは双胎妊娠ですか？必須

三つ子以上の場合は、NIPT検査ができません
医療機関で予定日が確定していますか？必須

出産予定日が決定していない方は、予約することができません。
予定日が確定するのは妊娠8週以降です。
出産予定日を決定した受診日と医療機関について教えて下さい。必須
受診日： 西暦  年  月  日 
医療機関名： 
分娩を予定している医療機関

医療機関名

本日の妊娠週数を教えて下さい必須
妊娠週数  週   日  
出産予定日必須
西暦  年  月  日 
NIPTを検討している理由について教えて下さい。
（複数選択可）必須

※いずれも該当しない場合は、NIPTをお受けすることができません
※年齢制限はありません
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