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東京海上日動の「海外旅行保険」お申込みフォーム
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契約者について
※ 申込人は保険の契約者となる方で、日本に現在おられる方に限ります。
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法人契約の場合は代表者名をお願いします。
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市区町村
町名番地等
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生年月日
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例:1975年2月15日→19750215
性別
必須
男性
女性
電話番号
【確認のためにご連絡します】
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(日中に連絡がつく番号)
電話番号(予備の番号)
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メールアドレス
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確認用
【口座振り込み】
保険料は口座振り込みになりますので振込先は保険申込書と同封させて頂きます。
申込人と保険の対象となる方の関係性
必須
本人
配偶者
親
子
孫
配偶者、親子孫以外の親族
従業員・使用人
役員
その他
保険の対象となる方について
※ ご本人の場合は重複部分のご記入不要です。
お名前
カタカナ 姓
名
ローマ字 姓
名
性別
男性
女性
生年月日
例:1975年2月15日→19750215
渡航される国名
必須
パスポート番号
必須
旅行目的
必須
募集型企画旅行
受注型企画旅行
観光(その他の旅行)
商用
留学
学校旅行
ワーキングホリデー
その他(渡航目的を職業欄にご記入ください)
海外滞在中に従事する職業・職務
仕事はしない
仕事をする
仕事をされる場合の職業
必須
出発日(保険開始日)
必須
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帰国予定日(保険満期日)
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契約タイプ
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ご希望の契約タイプをご記入ください。例:N4
外国語の保険付保証明書は必要ですか?
不要
英語 版の付保証明書が必要
契約タイプについて
パンフレットの5-6ページからご確認ください。
https://tokiomarinenichido.jp/japan/blog/pamphlet/
また複数人の申し込みの場合はEXCELで送って頂いても大丈夫です。
support@tokiomarinenichido.jp
までお送り下さい。
ご質問等ございましたらご記入ください。
メッセージ
ご入力ありがとうございました。
複数人おられる場合はお手数ですがもう一度、ご入力をお願いします。
3営業日以内
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保険申込書など申込みに必要な書類
を郵送させていただきます。
再度ご連絡させて頂き、ヒアリングもさせて頂きますのでよろしくお願いします。
また書類到着後は内容をご確認頂いて、ご返送をお願いします。
当社は保険会社の委託を受けて行う保険募集業務に必要な範囲内でのみ個人情報を利用します。
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