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COVID19問診票
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令和
平成
昭和
大正
明治
年
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月
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31
日
体温
必須
℃
新型コロナウイルス感染者との接触はありましたか?
必須
はい
いいえ
身近な方でPCR検査を受けた方はおられますか?
必須
はい
いいえ
2週間以内に大阪府以外の場所へ旅行や出張などで行かれましたか?
必須
はい
いいえ
その時、発熱や咳などの症状がある人と接触しましたか?
はい
いいえ
2週間以内に4名以上でお食事をされましたか?
必須
はい
いいえ
2週間以内に県内・外にかかわらずいわゆる”3密”の機会がありましたか?
必須
例)4人以上での飲食、家族以外の複数人での飲食、集会への参加、集合しての運動、カラオケ、ライブへの参加、パチンコ、マスクなしでの満員電車、満員のバスへの乗車、スポーツジムetc
はい
いいえ
お仕事で多くの人とかかわることがありますか?
必須
接客業、営業職、医療関係、学校関係etc
はい
いいえ
毎日、自宅で体温測定はしていますか?
必須
はい
いいえ
現在、どのような症状がありますか?
必須
37.5度以上の発熱
のどの痛み
鼻水
せき
たん
息苦しさ
強いだるさ
臭いがわかりにくい
味がわかりにくい
吐き気
嘔吐
下痢
頭痛
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