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1月16日　北里がんサロン「ひだまりカフェ」予約フォーム

1月のがんサロンは、対面での開催を予定しております

ミニ医療講座の後、おしゃべり会を開催予定です。
ミニ医療講座のみの参加も可能です。
ご不明な点がありましたら、お電話でお問い合わせ下さい。
※入院中の患者さんで参加を希望される場合は、必ず病棟看護師にご相談下さい。
※事前予約の締め切りは前日17時までです。
以降のお申込みの方は当日電話でご連絡をお願い致します。

がん相談支援センター（直通）042-778-9578
お名前必須
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フリガナ必須
姓 
名 
性別
参加者
※当日入院中で入院病棟からの参加を希望の方は必ず【患者本人（入院中）】を選択してください。必須

その他の方は属性を以下に記載して下さい（例：親戚、友人等）
属性
参加方法必須
電話番号必須
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ひだまりカフェ参加経験の有無
北里がんサロン「ひだまりカフェ」参加にあたり、ご要望等がありましたら、ご記入ください。