入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
足裏快感!主庵(しゅあん)ご予約・
お問い合わせフォーム
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
当サロンで行うリフレクソロジーはリラクゼーションであり、
治療・医療行為を行うものではありませんのでご了承くださいませ。
既往歴や現在医師により診断を受けている症状の内容、
医師にマッサージや運動などを控えるように注意のある方は、
恐れ入りますが施術ができないことがございます。
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
生年月日
必須
電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
既往症
必須
現在、病院で治療を受けている疾病がありましたらお知らせください。なければ「特になし」とご記入ください。
ご希望のコース
必須
お試し:レギュラーコース40分1980円
お試し:足冷え緩和コース50分2200円
ご予約お申し込み・お問い合わせ
必須
記入例:
・2月3日(土)朝6時よりレギュラーコース予約希望ですが、空いていますか?
・○○について質問です。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。