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仮免許からのお申込み(通学コース)
このフォームは仮免許保有者の方専用です。
必要事項をご記入いただき、最後に[内容確認画面へ]のボタンをクリックしてください。
■仮予約までの流れ【必ずご確認ください】
①【お客様側】仮予約フォームの送信
②【自動返信】必ずメールが届きます
※届かない場合はご連絡ください。
③【教習所側】翌営業日から3日以内に入所の可否と内容の確認メールをお送りいたします。
④【お客様側】内容に間違いがない場合「仮予約」と返信してください。
※確認メール送信日から3日以内にご連絡をいただけない場合は、いったん破棄させていただきます。
⑤「仮予約」の返信を確認後、仮予約が完了します。
確認しました。
入所日は毎週火曜・木曜・土曜の12:30集合です。
入所希望日
必須
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年
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日
入所希望日(第2希望)
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31
日
このフォームは仮予約です。
必ず、入所予定日の7日前まえに正式予約にお越しください。
申込来所予定日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
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日
入所日2日前までにお越しください。
お申込み場所
必須
クレジットカードでのお支払は篠山自動車教習所のみです。
Mランド丹波ささ山校(篠山自動車教習所)
イオン三田ウッディタウン3F営業所
未定
お申込みプラン
必須
プラン料金無料
短期集中プラン
オーダーメイドプラン
ウィークエンドプラン(土日祝)
希望車種
必須
AT仮免許の場合MTは不可
普通自動車(AT)+AT限定解除
普通自動車AT
所有免許
必須
なし
原付免許
小型特殊免許
普通二輪免許
大型二輪免許
普通車免許
準中型免許
中型免許
大型免許
※1種免許
仮免許証の種類
必須
普通AT
普通MT
準中型AT(5t限定)
準中型MT(5t限定)
中型AT(8t限定)
中型MT(8t限定)
仮免許の写真
必須
4Mバイトまで
複数ファイルを送るには
仮免許の種類を確認いたします。
仮免許証の裏面に記載がある場合は、下記に内容を入力してください。
裏面
例)眼鏡等、住所変更など
仮免許証の有効期限
必須
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年
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日 まで有効
仮免許について
必須
自動車学校で仮免許まで取得後(退校済み)
自動車学校で仮免許まで取得(在籍中)
自動車学校で仮免許まで取得(転校希望)
運転免許試験場にて仮免許取得
運転免許証失効により仮免許保有
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
生年月日
必須
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年
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日
性別
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男性
女性
現住所
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現住所と異なる場合
書類郵送先
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現住所
住民票の住所
ご職業
必須
会社員
学生
その他
学校名
上記で学生にチェックを入れた方はご入力ください。
電話番号
必須
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※確実に連絡が取れる番号をご入力下さい。
メールアドレス
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確認用
※メールアドレスはできるだけパソコンのアドレスをご指定ください。
携帯アドレスをご指定の場合は、拒否設定等、あらかじめ設定をお願いします。
免許履歴
病気、障害
身体要件
必須
複数チェック可能
なし
刺青・タトゥー
妊娠中
神経疾患(意識障害等)、精神科、心療内科に通院
無免許運転違反
免許の取消又は停止
免許の紛失
身体に障害のある方
お支払方法
必須
現時点でのお支払方法
振込
ローン(分割)
クレジットカード(visa,JCB,mastercard)
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