入力内容保存／読込

〜魂と細胞が蘇る！浄化・解放・癒し・気づきと変容の旅〜
＊プカラニ＊ゼロポイント・リトリート・マウイ 申込フォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
〜魂と細胞が蘇る！浄化・解放・癒し・気づきと変容の旅〜
＊プカラニ＊ゼロポイント・リトリート・マウイ

＊プカラニ＊ゼロポイント・マウイ・リトリートお申込み、および、お問合せは下のフォームより送信ください。折返し、メールにて、急ぎの場合は電話等にてご連絡申し上げます。

リトリートの詳細は＊pukalani＊のHPの案内をご覧ください。
https://pukalani.xyz/notes/maui-zeropoint-retreat/

※このフォームよりメールが送信できない場合は電話070-5500-4785にてご連絡ください。留守電にメッセージが残っていない場合は折り返しのお電話はこちらからいたしません。必要な方はお名前ご用件を残しておいてくださいますようお願いいたします。

※お客さまの入力情報はSSL暗号化通信により、暗号化されて保護されております。
お名前必須

フリガナ 
メールアドレス必須
なるべく携帯でも受信できるアドレスをお知らせください。

確認用
電話番号必須
 -  - 
携帯。お持ちでない場合はご自宅の電話番号を。
LINE ID
グループでライン連絡する可能性があります。お持ちでしたらID等お知らせください
＊pukalani＊ご利用は？必須
性別必須
ご住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等

↓海外在住の方は郵便番号の代わりこちらに国名と都市名をご記入ください
お申込み内容必須

任意の日程参加はフル日程参加に空きがある場合に可能となります。
希望の参加日程
もしもA日程の基本スケジュール以外で参加ご希望の場合は希望の参加日程(pickupからdrop offまで)お知らせください

前後のスケジュールや他の参加者のスケジュールにより必ずしも対応できない場合があります
延泊希望の有無
ご希望のお支払い方法必須
オプション希望について
オプションは現地で表示の通貨にてお支払いいただきます。
フォトセッション、ヒーリングセッションは、現地でのお申し込みでも大丈夫です。
クジラツアー、ラフティングボートシュノーケリング（ドルフィンウォッチ）は予約がいっぱいになる可能性があるので、希望を事前に伺い、調整したいと思いますので、ご協力ください。

ラフティングボートは超オススメです!
シュノーケリング経験必須
パスポート所有の有無必須
ESTA(所有の有無)必須
海外旅行経験必須
英語について必須
ホノルルでの乗り換えについて必須
緊急連絡先必須
氏名 
フリガナ 
ご参加者との関係 
電話番号 
メールアドレス 
参加の動機やお問合せ内容、ご希望、ひとことコメント等 必須
確認事項必須
全て確認し、チェックをいれてください
ヒーリング／ボディーワーク実践
ご自身で行っているワークについて教えてください
サイト訪問経緯必須

ご紹介者、検索キーワードなど