入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
「オーラルフレイルって知っていますか?」リーフレット提供申込フォーム
下記の専用フォームにご入力のうえ、お申込みください。
リーフレット「オーラルフレイルって知っていますか?」(A4三つ折)
無料配付(*送料は着払い:申込者負担)
※ 直接受取の方は、平日(月~金)午前9時~午後5時の間でお願いします。
※ 一般社団法人広島県歯科医師会は、本申込書に記載された個人情報を商品発送時のみに
利用させていただきます。また、お預かりした個人情報は責任を持って管理いたします。
※ 使用目的によっては、提供をお断りする場合がございます。
※ 配送の場合、別途送料が発生いたしますので、予めご了承下さい。(配送業者:福山通運)
※ 配付先は広島県内限定、販売不可
申込者情報(種別)
必須
広島県歯科医師会 会員
広島県歯科医師会 会員外
所属機関
必須
申込者氏名
必須
姓
名
送付・連絡先住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
連絡先TEL
必須
-
-
受取方法
必須
宅配便
直接受取
送付期限
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
まで
受取日時
※平日(月~金)
午前9時~午後5時の間
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
10
20
30
40
50
分
頃
(※この日時に広島県歯科医師会館6階事務局に来館します。)
メールアドレス
必須
確認用
ご入力いただいたメールアドレスに、受付確認メール(自動配信)を
お送りいたします。
申込部数
必須
部
使用目的
必須
(例) 6月の「歯と口の衛生週間行事」来場者へ配布するため等
本事業へのご質問があればご入力ください
内容確認画面へ
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8