振込記録登録フォーム

は入力必須です。
活動者名

※学校で活動した場合は学校名
※グループで活動した場合はグループ名と代表者名
振込名義
(振込者名)
振込日
西暦  年  月  日 
振込金額
使途

※ご寄付の指定のプロジェクトがあればご記入ください
連絡先
(E-mail)

確認用
電話番号
 -  - 
参加キャンペーン
質問などあれば
ご記入ください

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。