入力内容保存／読込

お申込みフォーム

お申込みありがとうございます。
必要事項をご入力ください。

必須
商品名
単価
注文数
小計
龍神・神様チャネル
55,000円
件
円
[合計]
円
お名前必須
フリガナ必須
メールアドレス必須

確認用
【hiro701670@gmail.com】よりメールを送らせていただきますので、受信設定が必要なお客様は受信設定のほどよろしくお願いいたします。
また、お申込み完了後にメールが届かない場合は、上記アドレスまでご連絡ください。
生年月日必須
西暦  年  月  日 
都道府県必須
公式LINE名（表示名）必須
同意事項について必須
♦ 同意事項 ♦

お申し込みいただいた時点で、以下の内容に同意されたものといたします。

・お申し込み後は理由を問わずキャンセルは出来ませんのでご注意ください。

・心を込めて施術させていただきますが100%の効果を保障するものではございません。

・変化が起こるタイミング、体感の有無、効果には個人差があります。

・お望みの効果が得られるとは限りませんので、自己責任でお申し込みください。

・体感がなかった、効果がなかった等の理由での返金、クレーム対応はいたしかねます。

・医療行為ではございません。

・沈黙が答えになる場合があります。

・降りてきたメッセージ（単語の場合もあり）をそのままお伝えします。
メッセージ

何かご不明な点等ございましたらご記入ください。