e-問診票

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フリガナ

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現在、治療中の病気はありますか？
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その他 
次の中から過去に治療した病気はありますか？
過去に治療した病気がある場合はお答えください

その他 
食べ物やお薬を服用してアレルギー症状を発症したことはありますか？
はいの場合_食べ物・お薬の名前
歯科医院での、麻酔や抜歯の経験はありますか？
その際に何か異常がありましたか？
はいの場合_症状を教えてください

その他 
(女性の方のみ)
現在、妊娠されていますか？
妊娠されている方_妊娠週数
(女性の方のみ)
授乳中ですか？
診療範囲の希望はありますか？
診療内容について希望はありますか？
口腔機能について_
半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか？
口腔機能について_
お茶や汁物でむせることはありますか？
口腔機能について_
口の乾きが気になりますか？
その他何かご希望がある場合、記入ください
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