障害年金受給判定・相談フォーム

お名前必須

姓

名

フリガナ必須

姓

名

生年月日必須

西暦年月日

住所必須

電話番号必須

- -
原則としてメールによるご返事とさせていただきますが、お問合せ内容によってはお電話でのご返事となる可能性がございます。

メールアドレス必須

確認用

病名必須

精神疾患以外の傷病については、取り扱っておりませんのでご注意ください。

初診日必須

わからない方は事前に医療機関へご確認いただけますと、より正確な回答ができます。

初診日がわかる方は、こちらにご記入ください。必須

令和4年1月1日、令和3年4月頃など

初診日の加入年金必須

年金保険料の滞納必須

初診時のお仕事必須

初診日から1年6ヶ月後のお仕事必須

現在のお仕事必須

現在の通院状況必須

現在までに通院した医療機関の数必須

同居者の有無必須

配偶者の有無必須

お子様の人数 (高校生以下)必須

幣センターへの依頼について必須

診断書の作成について、主治医から協力を得られそうですか？必須

社会保険給付の受給状況必須

現在の受給状況であり、過去の状況は含みません。

現在、生活保護を受けている必須

病歴・症状、就労状況、日常生活状況について必須

何かご不安なこと、お困りのことなどがありましたら、ご入力ください。

最後に、どの検索エンジンからこのサイトをご覧になったか教えていただけませんか？

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

障害年金 受給判定・相談フォーム