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スマートキッズ株式会社
サービス管理責任者研修・児童発達支援管理責任者研修 お申込みフォーム

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ご受講について
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※お選びいただいた研修名で修了証書を作成いたします。
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※個人でお申込みの方は以下の対応をお願いいたします。
・法人名：「個人」と入力
・郵便番号：入力なし
・都道府県：ご自身の居住都道府県を選択
・市区町村・町名番地等：「個人」と入力
・お申込み担当者部署：「個人」と入力
・お申込み担当者氏名：「個人」と入力
・お申込み担当電話番号：個人お電話番号を入力
・お申込み担当者メールアドレス：個人アドレスを入力
法人名 
〒－ 
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市区町村
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建物名

お申込み担当者部署 
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現在の勤務している事業所の有無必須
現在勤務している事業の有無についてご選択ください。
勤務している事業所情報必須
※新規事業所もしくは現在所属がない場合以下の対応をお願いいたします。
・事業所名：「個人」と入力
・郵便番号：入力なし
・都道府県：ご自身の居住都道府県を選択
・市区町村・町名番地：「個人」と入力
・お電話番号：全て「000」を入力
事業所名 
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

事業所電話番号　  -  - 
受講要件確認
※虚偽の記載があった場合は、受講を取り消す場合があります。
また、研修修了後に不正を確認した場合は、修了証書を無効とします。
★実務経験年数：相談支援業務必須
無い場合は0年0か月0日とご入力ください。　
 年   か月  　　左記期間内の従事日数　  日  
主たる実務経験分野（相談支援業務）必須
（別紙１）https://smart-kids.co.jp/wp/wp-content/uploads/2026/01/fc231578d5a645fbfbf351d42d523fd8.pdfを参照し、業務内容を選択、該当する事業・サービス名を入力してください。
こちらはサービス管理責任者研修の業務内容です。児童発達支援管理責任者研修をご希望の方は申込フォーム先頭の「受講コース」にて児童発達支援管理責任者研修を選び直してください。
業務内容 

実務経験が無い場合は「なし」と入力ください。

事業・サービス名 
主たる実務経験分野（相談支援業務）必須
（別紙2）https://smart-kids.co.jp/wp/wp-content/uploads/2026/01/1b3c0646d282c0e3a359dfc63f5642c3.pdfを参照し、業務内容を選択、該当する事業・サービス名を入力してください。
こちらは児童発達支援管理責任者研修の業務内容です。サービス管理責任者研修をご希望の方は申込フォーム先頭の「受講コース」にてサービス管理責任者研修を選び直してください。
業務内容 

実務経験が無い場合は「なし」と入力ください。

事業・サービス名 
★実務経験年数：直接支援業務 必須
無い場合は0年0か月0日とご入力ください。
 年   か月  　　左記期間内の従事日数　  日  
主たる実務経験分野（直接支援業務）必須
（別紙１）https://smart-kids.co.jp/wp/wp-content/uploads/2026/01/fc231578d5a645fbfbf351d42d523fd8.pdfを参照し、業務内容を選択、該当する事業・サービス名を入力してください。
こちらはサービス管理責任者研修の業務内容です。児童発達支援管理責任者研修をご希望の方は申込フォーム先頭の「受講コース」にて児童発達支援管理責任者研修を選び直してください。
業務内容 

実務経験が無い場合は「なし」と入力ください。

事業・サービス名 
主たる実務経験分野（直接支援業務）必須
（別紙2）https://smart-kids.co.jp/wp/wp-content/uploads/2026/01/1b3c0646d282c0e3a359dfc63f5642c3.pdfを参照し、業務内容を選択、該当する事業・サービス名を入力してください。
こちらは児童発達支援管理責任者研修の業務内容です。サービス管理責任者研修をご希望の方は申込フォーム先頭の「受講コース」にてサービス管理責任者研修を選び直してください。
業務内容 

実務経験が無い場合は「なし」と入力ください。

事業・サービス名 
★所有資格
（社会福祉主事任用資格等）必須
所有資格を選択してください。
★所有資格
（国家資格等）必須
所有資格をご選択ください。
免除科目について必須
相談支援従事者初任者研修（講義部分）修了（予定）日必須
  年  月  日 
相談支援従事者初任者研修（講義部分）修了（予定）日を入れてください。
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この研修を知ったきっかけ（複数回答可）必須

「その他」とご回答いただいた方は具体的にご記入ください。
※以下、確認事項と個人情報の取り扱いについて確認しチェックをお願いいします。すべてのチェック欄に記入いただくと次に進めます。
【確認事項】
・虚偽の記載があった場合は、受講を取り消す場合があります。
・研修修了後に不正を確認した場合は、修了証書が無効となります。
・受講決定通知後、期日までに受講料が未納の場合、研修に関するご案内は送付されません。
・学則と該当研修の実施要項の内容は申込前に確認ください。必須

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