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ED外来問診票②
お名前
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名
生年月日
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令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
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08
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12
月
01
02
03
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23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
いつから症状がありますか？
必須
３ヶ月ほど前（もしくは３ヶ月以内）
半年前
１年前
２年前
３年前
５年前
５年以上前
きっかけはありましたか？
必須
はい
いいえ
たばこは吸いますか？
必須
はい
いいえ
１日に
本
年間
糖尿病といわれたことがありますか？
必須
はい
いいえ
心臓が悪いといわれたことがありますか？
必須
はい
いいえ
血圧が高い/低いといわれたことがありますか？
必須
はい
いいえ
心電図で異常を指摘されたことがありますか？
必須
はい
いいえ
★ED外来問診表③へ
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