早慶付属・難関私立専門高校受験_コンサル用フォーム

面談がスムーズに参りますよう、
大変お手数ではございますが、
下記フォームにご入力お願い申し上げます。

　折り返しEメールにてご連絡差し上げます。３日以内に当方より連絡が無い場合には、送信エラーの場合がございますので、大変恐縮ではございますが、再度送信願います。

　　　なお、面談には必ず生徒さんもご同席ください。

生徒さんお名前必須
姓 
名 

例：鈴木　次郎
生徒さんお名前
フリガナ必須
姓 
名 

例：スズキ　ジロウ
生徒さん性別必須

男性限定
住所(家庭訪問希望の方のみ)
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

東京23区内在住の方に限定させて頂いております。
携帯電話番号必須
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メールアドレス
（携帯メール不可）必須

確認用
当方からのメールの文字化け防止のため、
携帯電話メールは記載しないでください
在籍学校名と学年


必須

記載例：東京渋谷区立松濤中学校2年

国立・私立・公立の別も記載願います。


最寄（電車）駅から徒歩またはバス所要時間

※家庭訪問希望の方のみ

例１、JR山手線目黒駅から徒歩7分
例２、地下鉄荻窪駅からバス10分
志望高校
必須

（記載例）
第一志望：慶応義塾（日吉）高校
第二志望：早稲田学院高等学校
第三志望：立教新座高校
現在の学習状況：できるだけ詳しくご記入ください必須

例１：週３回早稲田アカデミーの特訓クラスに中１の時から通塾中
例２：国語のみ、家庭教師受講中
直近通知表における５または１０段階評価での、英語・数学・国語のそれぞれの成績必須

５段階評価例：中２の３学期の通知表の成績　英語３　数学４　国語３

１０段階評価例：中３の１学期の通知表の成績　英語５　数学４　国語６
当コンサルについて、記入者様以外の方（配偶者・生徒さん本人）は同意されていますか？必須

ご家族の了解を得たうえでお申し込み願います。
当ブログをご覧になったきっかけ必須

複数選択可能
当方へのご要望・その他

当方ではお力になれない場合もございますので、できるだけ具体的かつ詳細な記載をお願い申し上げます。必須

できる限り詳しくご記載願います。

（記載例１）現在中３で、現在○○塾に週２×３時間通っている。最低でも△△大学に合格したい。

（記載例２）できれば早慶付属高校、Gマーチ付属高校に入学できるよう指導してもらいたい。

（記載例３）中２だが、慶應義塾高校に入りたいので対策してほしい。
所定の料金（前払い・税込3万円より）を頂きますが、ご了承いただけますか？必須

面談後、諸般の事情により、お断りする場合もございます。受任できない場合にも、面談料は返金致しません。

面談料は、事前にお知らせいたします。