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問診票
【所要時間】約30分
1.お時間に余裕をみてご記入ください。
2.画面がリセットされてしまう場合がありますので、記入途中で長時間画面をそのままにしたり、「ページの更新」「← →を使ったページの移動」を行わないようにしてください。
【締め切り】
問診票ご提出の期限をHP「初診の方へ」でご確認ください。
ご連絡なく期限内に届かなかった場合キャンセルとみなしますのでご注意ください。
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これから
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お名前
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姓
名
ふりがな(お名前)
必須
姓
名
生年月日
必須
西暦
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宮崎県
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沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
ご職業
必須
普段の身体環境を把握するため、なるべく具体的にご記入ください。
デスクワーク中心
肉体労働中心
長時間PCを使う
当クリニックを知ったきっかけ(紹介者等)
当クリニックを受診する症状についてお聞かせください
いつから、どのような症状がありますか?
必須
既往歴などについてお伺いします
今までにかかった大きな病気は?(手術、大きなケガについてもご記入ください)
かかったことのある感染症は?
ヘルペス
帯状疱疹
EBウイルス
カンジダ
慢性肝炎(B型、C型)
当てはまるものはない
その他
同居のご家族を全員ご記入ください
必須
(例)夫、義母、子ども2人(姉7歳、弟5歳)など
両親や兄弟姉妹で以下の病気にかかった人がいますか?
癌
アレルギー疾患
糖尿病
脳梗塞
心筋梗塞
よく分からない
誰が何の病気にかかりましたか?
今かかっている医療機関は?
今飲んでいる薬はありますか?
当院を受診するにあたって心配なこと、確認したいこと、伝えておきたいことは?
現在の体調についてお伺いします
身長
cm
kg 平熱
℃くらい
これまでの体重の増減は
血圧 大体の目安は?(分かる方のみ)
最高と最低
アレルギー(薬、食べ物、ハウスダスト、花粉、動物など)
便通
日に
回くらい
便通 よく当てはまるものがあればチェックしてください。
便秘しやすい
下痢しやすい
便秘と下痢をくり返す
固い、コロコロしている
どす黒い
血が混じる
量が少ない
切れ痔
風邪
ひくことがある
ほとんどひかない
年に
回くらい 治るまで
日くらい体調が悪い
アトピー性皮膚炎
あり
なし
いつ頃から?
症状が出る部位
頭皮
フケが出る
かゆみ
薄毛
その他
その他皮膚の状態(あれば)
主な呼吸は
鼻呼吸
口呼吸していることがある
口が開きがち
よく分からない
いびき
指摘されたことがある
これまで指摘されたことはない
よく分からない
疲労
体力はある方だと思う
休めばよくなる
以前は体力があった
休んでも疲れがとれない
疲れやすい
全身がだるい
上半身がだるい
下半身がだるい
体の冷え
冷える箇所
手
足
腰より下
上半身(腕など)
鼻先や顔
冷えは感じていない
温かいところにいても体が冷たい
むくみはありますか?
コリ・痛み・めまいはありますか?
頭痛
眼精疲労
めまい
首こり
肩こり
背中
その他上半身
腰まわり
膝
その他下半身
ほとんどない
口腔内
虫歯
ある
治療中
治療済み
できたことがない
歯科金属(歯の詰め物)
ある
なし
よく分からない
歯周病
歯周病
重症
軽症
なし
よくわからない
噛み合わせ、歯並び
問題あり
問題なし
現在矯正中
よく分からない
その他、体質について(あれば)
女性の方に質問です
月経
順調
まあ順調
不順
閉経
妊娠中
月経痛
重症
軽症
ほとんどなし
閉経
更年期障害
軽症
重症
ほとんどない
当てはまらない
生活についてお伺いします。
睡眠について当てはまるものはありますか?
寝つきが悪い
眠りが浅い(よく寝た気がしない)
寝すぎてしまう
夜中に目が覚める
起き上がるまでに時間がかかる
寝るときに手足が冷える
昼寝の時間が多い
寝る直前にスマホを見る習慣
現在運動習慣がありますか?または過去にしていましたか?
必須
食事時間
規則正しい
不規則
外食の回数
1日に
週に
月に
全くしない
0〜1
2
3
4
5
6
食くらい
就寝前2時間以内に食べることは
よくある
時々ある
ほとんどない
主食について、一番多いものを選んで下さい。
朝食
米を食べる
パン、麺などを食べる(米以外)
主食は食べない
朝食は食べないことが多い
昼食
米を食べる
パン、麺などを食べる(米以外)
主食は食べない
昼食は食べないことが多い
夕食
米を食べる
パン、麺などを食べる(米以外)
主食は食べない
夕食は食べないことが多い
以下の食材を食べる頻度は?(おおよそで結構です)
お米
ほぼ毎食
1日2食くらい
1日1食くらい
週に数回
月に数回
ほとんど食べない
パン、麺など小麦製品
ほぼ毎食
1日2食くらい
1日1食くらい
週に数回
月に数回
ほとんど食べない
牛乳やヨーグルトなど乳製品
ほぼ毎食
1日2食くらい
1日1食くらい
週に数回
月に数回
ほとんど食べない
お惣菜、コンビニ食品
ほぼ毎食
1日2食くらい
1日1食くらい
週に数回
月に数回
ほとんど食べない
冷凍、加工食品
ほぼ毎食
1日2食くらい
1日1食くらい
週に数回
月に数回
ほとんど食べない
↑ハム、ベーコン、ちくわなどの加工品、レトルトパウチ入り食材、カップ麺なども含みます。
フルーツ
ほぼ毎食
1日2食くらい
1日1食くらい
週に数回
月に数回
ほとんど食べない
間食
1日3回以上口にする
1日2回くらい
1日1回くらい
週に数回
月に数回
ほとんど食べない
特別な食事法
玄米菜食
ビーガン
糖質制限食
断食(不定期も含めて)
その他
嗜好品
嗜好品
コーヒー
甘いもの
お酒
タバコ
スナック菓子
その他
1日全体で食べるごはん(お米)の合計量は?
大人用茶碗でおよそ
1杯未満
1杯くらい
2杯くらい
3杯くらい
3杯以上
飲み物
主に飲むもの
それ以外に飲むもの
アルコール
生活(日用品など)についてお伺いします。
電磁波
スマホ、携帯電話、パソコン 1日
時間くらい使用
寝るときのスマホや携帯電話の置き場
ハイブリッドカー
よく乗る
時々乗る
ほとんど乗らない
電子レンジ
よく使う
時々使う
ほとんど使わない
IHコンロ
よく使う
時々使う
ほとんど使わない
電気カーペット、電気毛布
よく使う
時々使う
ほとんど使わない
使っている日用品について ※使っていないものは空欄可
洗たく洗剤
キッチン洗剤(食器用)
シャンプー、コンディショナーなど
歯みがき粉
基礎化粧品
サプリメント
ヘアカラー
ヘアカラー
染めていない
ヘアカラー
ヘアマニキュア
ヘナ染め
その他
ペット
ペット
屋内で飼っている
屋外で買っている
飼っていない
ペットの種類
犬
猫
鳥
ウサギ
その他
ご回答お疲れ様でした。質問は以上です。
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