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【実践者用/実施申請】MY TREEジュニア・プログラム「くすのき」「さくら」

【実践者用/実施申請について、こちらを必ずお読みください!】

■こちらの実施申請は、「MY TREEジュニアプログラム実践者養成講座」修了者限定です。
エンパワメント・センター事務局にて修了者名簿と照合、受付いたします。

■対象となる子ども1名につき、1申請でお願い致します。

■申請は、実施開始予定日より7営業日前にはお送りください。
エンパワメント・センター事務局より
「実施受諾」メールを受信されましたら、受付完了です。

■エンパワメント・センター事務局のメールアドレス
empowerment_9@yahoo.co.jp
こちらを連絡先にご登録の上、申込フォームを送信してください。
※登録しない場合、返信が迷惑メールとして届かない場合があります。

■お名前(姓のみ、または名のみ)、実施施設所在地、電話番号など、不確かな場合は受付できません。
「MY TREEジュニアプログラム実践者養成講座」受講時から、姓が変更になっている場合は、項目最後の「メッセージ」欄に、受講時のお名前をお知らせください。

■下記、必要事項を入力し「内容確認画面へ」をクリック。
「自分にも送信内容のコピーメールを送る」のチェックを確認。
内容に間違いがなければ「送信する」ボタンを押してください。

■送信後、24時間経過しても「コピーメール」が届かない場合は
迷惑メール等に入っている可能性があります。
また、ご自身のメールアドレスの入力ミスの可能性もあります。
エンパワメント・センター事務局のメールアドレスをご登録の上
お手数ですが、再度こちらのフォームよりお申込ください。

■実践実施ご希望の方は、
エンパワメント・センター ホームページ「研修講座」より「MY TREEジュニア・プログラム」実践者養成講座を受講、修了してください。
https://www.empowerment-center-yurimorita.com
実践申請者 氏名(漢字/ふりがな)
※姓と名はスペースを空けてください。必須
【入力例】
森田 ゆり/もりた ゆり

メールアドレス必須
docomo、iCloudなどのキャリアメールは、こちらからのご案内(一斉メールや添付ファイルがある場合など)迷惑メールと認識され、届かないことが多く発生しております。
実践者限定の一斉連絡や、配布資料などをメールで送信しますので、キャリアメール以外の、メールアドレスでお願い致します。
※GmailやYahooメールなどフリーメールも送信可能です。


確認用
実施施設所在地
※施設名は「建物名」に入力してください。
※オンラインで実施の場合は、実践申請者の住所を入力してください。必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
申請者の電話番号必須
 -  - 
申請者の所属と職業必須
【入力例】
・〇〇児童養護施設/相談員
・NPO法人〇〇/心理士

実施プログラム必須
実施開始予定日必須
西暦  年  月  日 
対象となる子どもの情報必須
年齢・学年・性別
【入力例】
11歳・小学5年・女性(性自認:男性 性的指向:女性)

子どもの保護者の
協力はありますか。必須
メッセージ必須
■(必須)実施前に、事前SV(質疑応答、アドバイスなど)を、森田ゆりがzoomで行います。実施前のご希望日時を3つ、メッセージ欄に入力してください。森田ゆりより、zoomURLを送信します。
■(任意)ワークブック(くすのき・さくら/各2,000円)必要な方は、こちらに
①プログラム名(くすのき/さくら)②冊数を入力してください。
送料手数料(500円~)を含めた請求書をお送り致します。
■(任意)実施で使う「怒りの仮面」など印刷データが必要な方は、こちらでお知らせください。事務局より送信致します。