オンラインカウンセリング予約フォーム

こちらのフォームで、オンラインカウンセリング（初回面接）の予約ができます(24時間送受信可)。
＊のマークは、必須項目です。原則として面接する本人が入力してください。（ご家族の方や代理の方でのお申し込みは受け付けておりません）

当フォーム受信後、３日以内にメールで折り返し連絡させていただきます。その際、初回面接の候補日時などをお伝えいたします。その中から希望日時を選択していただき、予約完了となります。面接日まで多少の日数を要しますので、余裕をもってお申し込みください。

なお、こちらでご記入いただいた情報は、お申し込みの受付以外に使用することはありません。
お名前必須
姓 
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フリガナ必須
お住まいの地域必須
Google meetまたはZoomは使用可能ですか？（Google meetはGmailアカウントがあれば自動的に使用可能です）必須

データ無制限プランの方を除き、Wi-Fi環境が必要です。
デバイスはスマホ・タブレット・PCどれでも可能です。
メールアドレス必須

確認用
Gmailを持っている方は、Gmailアドレスを優先的に入力してください。
Yahoo!メール(@yahoo.co.jp)に関しては、迷惑フォルダに自動振り分けされる場合が多いので、こちらでの使用はご遠慮ください。
電話番号必須
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性別必須
年齢必須
 歳  
相談したいこと
(目安としては60字以内程度)必須
・精神科・心療内科や心理相談機関に通われている方・通っていた方は、こちらに簡単にご記入ください。
（例：精神科・不眠・５年前ほど約１年間）等
・通われていない・通ったことない方は、「なし」と記入してください。必須
初回早割を希望しますか？

初回早割希望の場合は、１週間以上先の日時でのご予約となります。また、希望のない場合でも、当室の都合で１週間以上先の日程となる場合は、初回早割での料金となります。
以下、予約したい希望曜日・時間帯を第１希望から第２希望まで選択してください（※継続して予約する場合、2回目以降の曜日変更ができない場合がありますのでご了承ください）。

・女性限定とある選択肢は女性のお客様のみが対象となります（女性カウンセラー担当）。

※以下、しばらく空きがない曜日・時間帯は予め選択肢から外しております。ご迷惑おかけします。
お時間をとりやすい曜日・時間帯をお選びください。
（第１希望）必須

早めの予約（一週間未満での予約）を希望されている場合は、現在対応できないことが多いのでご了承ください。
お時間をとりやすい曜日・時間帯をお選びください。
（第２希望）必須
具体的な希望日時など、他に何か補足することがありましたら、こちらにご記入お願いします。(50字程度以内)