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不登校ひきこもり相談センター<お申込フォーム>
お申込み・お問合せの受付は当フォームより送信後、24時間以内には受付のご案内をさせていただきます。
受付のご案内をもって受付とさせていただきます。
万一、お申込みより2日目以降にもご案内が届かない場合、迷惑メール扱いになっているなどございますので、お手数ですがご確認いただく様お願いいたします。また、見当たらない場合はご連絡いただけます様お願いいたします。(info@cocolo-learning.comよりご案内メールをいたします)
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カウンセラー
原 つよし
田野中 朋子
大野 良実
山田 ちか
カウンセリング方法
(対面 OR ZOOM)
対面
ZOOM
ご希望の曜日
月
火
水
木
金
土
日
できるだけ多く選択くださればと思います。
ご希望の時間帯
9時より前
9:00-10:00
10:00-12:00
12:00-13:00
13:00-15:00
15:00-18:00
18:00-19:00
19:00-21:00
21:00以降
できるだけ多く選択くださればと思います。
第一希望日
01
02
03
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05
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07
08
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12
月
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31
日
カウンセリングの方で、曜日時間帯の他、日にちご希望の場合、第三希望迄記載ください。
第二希望日
01
02
03
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05
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12
月
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31
日
第三希望日
01
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月
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日
補足蘭
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