入力内容保存/読込

店舗引渡し用注文フォーム

ご注文ありがとうございます。ご希望の商品をお選びください。必須
商品名
単価
注文数
小計
モチっとカリッと♪米粉のベルギーワッフル6個入り
1,200円
ふわトロ♪米粉のシフォンケーキ(プレーン) φ17㎝
1,300円
[消費税10%(内税)]
[軽減8%(内税)]
[合計]
お客様情報をこちらにご入力ください。
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
 -  - 
受取希望日必須
 月  日  時 
都合によりご希望に添えない場合もございます。
店舗からの返信連絡をお待ちください。
連絡事項など
連絡事項等ございましたら、こちらにご入力ください。