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年
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日
メールアドレス
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確認用
携帯電話番号
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解決したい問題
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※今すぐ解決したい問題を、選択項目よりお選び下さい。
親子・家族関係
子どもとの接し方
子どもの気持ちを知る
親子関係の構築
いじめ問題の解決
夫婦仲の改善
兄弟・姉妹 不仲の改善
特にない
その他(下記の記入欄に 詳しくお書き下さい)
学校・進路関係
担任教諭との接し方
いじめ問題を改善する方法
進路相談
ママ友との付き合い方
子どもが友達を作る方法
特にない
その他(下記の記入欄に 詳しくお書き下さい)
体調不良・体質改善
生理痛を改善する方法
睡眠リズムを改善する方法
生活リズムを改善する方法
便秘を改善する方法
特にない
その他(下記の記入欄に 詳しくお書き下さい)
件 名
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※ご相談内容を 一言で要約して 教えて下さい。
ご相談内容
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※相談内容:不登校期間・家族構成・現在の状況 等、解決したい問題を具体的に教えて下さい。
電話カウンセリング・コーチング ご希望時間をお選び下さい。
必須
カウンセリング時間
料金
回数
小計
◆電話カウンセリング 90分(1時間30分)
20,000円
1
2
回
円
◆電話カウンセリング 180分(3時間)
30,000円
1
2
回
円
◆電話カウンセリング 300分(5時間)
40,000円
1
2
回
円
[合計]
円
ご使用になりたい通話サービス
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LINE 通話
Skype 通話
携帯電話
LINE をご利用の方
LINE ID
Skype をご利用の方
Skype 名
※Skype名はアカウント作成時のユーザー名で、表示名ではありません。
【確認方法】Skypeアプリを起動し、サインイン。
ご自身のアカウントアイコンをクリックするとプロフィール詳細が表示され、Skype名が確認できます。
電話カウンセリング 希望日時
必須
第1希望日
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日
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時
00
30
分
ご希望の電話カウンセリング日時を、最低でも1つご記入下さい。
第2希望日
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月
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日
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時
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30
分
第3希望日
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月
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時
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30
分
その他・ご要望
ご要望などがございましたら、こちらにご記載下さい。
例:○時○分と第一希望日時と記載しましたが、○時~○時までなら何時でも構いません。
お支払い方法について
※どのコースも前払いになります。
・銀行振込(振込手数料は、お客様負担でお願いします)
・PayPal 決算(手数料 無料)
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