入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
ミュゼホワイトニング パートナープログラム
お問い合わせ・資料請求フォーム
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
■ミュゼホワイトニングパートナープログラム お問い合わせ・資料請求フォーム■
この度は、当ページをご覧いただきまして誠にありがとうございます。
お問い合わせや資料請求
をご希望の方は、下記フォームにご入力をお願いいたします。(資料はPDFでのお渡しになります)
●
オンライン面談
ご希望の方はこちら
https://timerex.net/s/fc.museewhitening/f95828d9
よりお申込みください。
■ミュゼホワイトニング運営事務局
〒135-0091 東京都港区台場2-3-5 台場ガーデンシティビル11階
電話番号:
03-5500-5116
(平日11時~18時)
メールアドレス:fc-mw@musee-white.com
貴院名/企業名
必須
お名前
必須
役職
理事長
院長
歯科医師
歯科衛生士
歯科助手
医院事務
電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
住所
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
お問い合わせ内容をこちらにご記入ください。資料請求ご希望の医院様は「資料請求」とご入力をお願いいたします。
必須
<個人情報のお取扱いについて>
MPH株式会社は、「個人情報保護に関する法律」に基づき、お預かりした個人情報の適切な管理、保護に努めます。
■利用目的について
お問い合せへの対応、各種資料のご送付、セミナー・キャンペーン等のご案内、アンケートのお願い、その他「ミュゼホワイトニング パートナープログラム」(以下「本プログラム」と言います。)に関する対応の一切
■第三者開示、共同利用ついて
当社は、お預かりした個人情報を、本プログラムの共同運営者である以下の者又はその他の第三者に開示し又は共同して利用する場合があります。その際、当社は当該第三者にも個人情報保護に関する義務を負わせると共に、当社の責任により当該第三者を管理・監督するものとします。
・東京都渋谷区代々木3-37-5 株式会社TKマネジメント
・資料等を送付する場合の配送業者
・アンケートやDMを送付する場合のアンケート実施業者等
・その他、本プログラムの運営のため当社が合理的に必要であると判断した事業者等
■個人情報の開示請求等について
お預かりした個人情報に対して、開示・変更・削除をご希望の場合は、ご本人様であることを確認させていただき、速やかに個人情報の開示・変更・削除をさせていただきます。
■お問い合せ先
MPH株式会社
ミュゼホワイトニング運営事務局 fc-mw@musee-white.com
個人情報の取り扱いについて同意する。
※問い合わせフォーム送信後、自動返信メールが届かない場合、問い合わせが正常に行われていない可能性がございます。
自動返信メールが「postman@formzu.com」より、届かなかった場合など、ご不明な点は、
「件名:問い合わせ確認」とし、「貴院名」を記載し、「fc-mw@musee-white.com」まで、お問い合わせ下さい。
内容確認画面へ