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海外　クライミング　見積依頼フォーム 複数３名まで

このフォームは、1名の契約者で同日程の3名までを１つの保険証券でまとめてカバーする海外旅行保険の見積もりを依頼するフォームです

海外クライミング　海外旅行保険　予約フォーム　３名まで
契約予定者について
申込者（契約予定者）お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
パスポート　記載のローマ字　姓名必須
ローマ字 
FAMILY Name(姓）は大文字　あいだにスペースを空けて　Given name（名）は最初の１文字を大文字あとは小文字でご記入ください。
生年月日必須
  年  月  日 
年齢必須
年齢  歳  
性別必須
性別 
電話番号必須
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メールアドレス必須

確認用
PDFなどの受信可能なアドレスを入力ください
平日10－17時の連絡先


そのほかの連絡先を選んだ方は詳細を記入ください。例）**-****-****　職場　株）*****　/　**-****-****　自宅固定電話など
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
海外クライミングについて
自宅出発日-当該海外旅行のために日本国内の自宅を出発する日を記入ください。必須
西暦  年  月  日 
このサイトで受付可能なのは、自宅出発日が本日より10日後以降かつ９０日以内の場合です。海外の自宅を出発するなど海外を起点とする旅行の引き受けはできません。また予告なく保険料率等の見直しが行われる場合がありその場合作成送付された見積書は無効になります。
自宅帰宅日-当該海外旅行から日本国内の自宅へ帰宅する日を記入ください。必須
西暦  年  月  日 
行き先方面必須
予定滞在国必須

（複数ある場合は　, で区切って複数記入ください
予定するクライミングエリア必須
その他　備考
海外旅行保険についての希望
特に予算や保険金額の大きさなどすべてを希望通りに対応できるわけではありませんが、できるだけ尊重して見積などを作成します。
下記の保険金額はすべて１名あたりです。
補償項目と保険金額について：
傷害死亡、傷害後遺障害、疾病死亡、治療救援費用の保険金額を1000万円がスタンダードな保険金額と考えております。
金額は１名あたりです。
傷害死亡、傷害後遺障害、疾病死亡、治療救援費用の保険金額（１名あたり共通の保険金額）

2000万超の保険は、行先・過去の事故歴などによりお引き受けができない場合がございます。疾病死亡のみ削除が可能です。希望者は下で
疾病死亡保険　不要削除

疾病（高山病や凍死など含む）による死亡を削除し、保険料を節約します。
個人賠償責任保険　追加希望　

個人賠償責任保険の希望を選択ください。
携行品特約　追加希望

携行品特約でおもな対象外となるいもの
紛失　現金・カード類　危険な運動中の損害　などは対応できません。
予算希望（１名あたり）

１名あたりの　*****円くらいの保険料を希望しているなどの目安をお持ちの方は希望保険料の目安を記入ください。
予算の上限（１名あたりの絶対に超えられない金額）

予算の上限：　１名あたりの予算に上限がある方はご記入ください。なお本欄に記入がある場合、ご希望の保険内容が明らかに予算の上限を超える場合は、お見積りなどの作成をすることはしませんが、ご了承ください。
優先すべきこと
最優先
ある程度優先
優先事項ではない
予算を優先
保険の大きさを優先
予算と保険の大きさをバランスよく

予算を優先する場合は、予算の優先順位をを最優先に（保険は小さくなります）、保険の大きさを優先したい場合は保険の大きさを最優先としてください。できるかぎり尊重します。
その他の希望

ほか希望ありましたらご記入ください
被保険者No.1　について

（被保険者No.２　No.３にも同様の記入をしていただきます。）
被保険者No1 について必須

被保険者No.1になる方を指定してください。
被保険者No.1（旅行に行く方）が申込人（契約者）本人ではない場合のみ記入してください。
被保険者No.1が申込人（契約者）の場合は記入不要。１つ前の質問にもどり、「申込人（契約者）本人」を選択してください。
姓 
名 

1：被保険者（旅行に行く方）のパスポート　記載のローマ字　姓名を下枠に記入ください

FAMILY Name(姓）は大文字　あいだにスペースを空けて　Given name（名）は最初の１文字を大文字あとは小文字でご記入ください。
  年  月  日 
年齢  歳  
性別 
今回の旅行を対象にした海外旅行保険の有無
死亡保険金受取人指定について

法定相続人を死亡保険金受取人として希望する方は選択不要です。（選択のない場合でも死亡保険金受取人は自動的に法定相続人になります。）
特別の事情がない場合は、本欄の選択は行わないか、または「指定なし」　を選択していただければと思います。選択がない場合でも被保険者の法定相続人が自動的に死亡保険金受取人となります。

死亡保険金の受取人の指定希望がある場合には、保険契約手続きとは別に被保険者（旅行に行く方本人）による同意手続きが必要になります。
その手続きは被保険者と死亡保険金受取人の関係などにより異なりますので、この次の欄に、受取人として指定されたい方とその続柄ご関係などをご記入いただきます。そののち手続き詳細を別途ご案内することになります。また手続きには時間がかかる場合があることをご了承ください。
「死亡保険金受取人の指定希望」をいただいても引受保険会社の各種引き受け制限や、出発までの時間によりご希望の対応ができない場合があることをご了承ください。
死亡保険金受取人 郵便番号＆住所　氏名＆フリガナ　続柄・ご関係について
死亡保険金受取人の郵便番号＆住所、氏名＆フリガナおよび被保険者と希望する死亡保険金受取人との続柄・ご関係などをご記入ください。とくに「その他」を選んだ方は正確にご記入ください。

被保険者との関係において必要な手続きが異なります。また、関係によっては時間がかかる場合や、設定ができない場合などがございます
被保険者No.１　お引受けの可否に関しての必須確認事項
1.当該運動の経験の有無？
（今回の見積依頼の内容と同程度の活動経験の有無）必須
「なし」の場合　指導者・インストラクター・ガイドの付き添い有無
「なし」の場合　ガイドの付き添い有無
2.体力などは問題ありませんか？必須

日頃のトレーニング等を入力ください
3.安全対策が施されている中での運動ですか？必須

その根拠を入力ください
4.過去に当該運動中に事故歴（受傷歴）はありますか？必須

事故歴（受傷歴）がある場合、死亡・後遺障害・入院・遭難捜索費用いづれかの支払いがありましたか？時期、事故内容、受取保険金などを記入ください

発生時期とその内容によっては、このままのお引き受けができず、引受申請を行い、引受保険会社の承認後のお手続きとなります。
5. 予定エリア　山域の標高
標高　おおよそ  メートル  
予定している活動がクライミングエリアのみで、山岳エリアに行かない方は記入不要です。山岳エリアでビッグウォールやマルチピッチを行う方は、対象となる山域のおおよその標高をメートルにてご記入ください。
6.過去の山岳とはん・クライミング歴必須

今回の予定と比較して、どの程度の経験があるのか教えてください。
7.今回の予定では冬季または雪山での山岳登はんを行いますか？必須
「行う」場合のみ　過去に冬季または雪山での山岳登はん歴の有無
「行う」場合のみ　過去に冬季または雪山での山岳登はん歴の有無
過去に冬季または雪山での山岳登はん歴が「あり」の場合は、代表的な　山名、ルート等を具体的に入力ください必須
過去に冬季または雪山での山岳登はん歴が「あり」の場合は、代表的な　山名、ルート等を具体的に入力ください
8.ルートについて必須
被保険者No.2　について

（3名での契約を希望する方は、被保険者No.３にも同様の記入をしていただきます。）
被保険者No.2　お名前必須
このフォームは2名または3名用のため2人目の情報は必須になります。ご協力ください。
姓 
名 

被保険者No.2のパスポート　記載のローマ字　姓名を下枠に記入ください
ローマ字 
FAMILY Name(姓）は大文字　あいだにスペースを空けて　Given name（名）は最初の１文字を大文字あとは小文字でご記入ください。
  年  月  日 
生年月日を記入ください。
年齢  歳  
性別 
被保険者No.2 今回の旅行を対象にした海外旅行保険の有無
No2. 死亡保険金受取人指定について

法定相続人を死亡保険金受取人として希望する方は選択不要です。（選択のない場合でも死亡保険金受取人は自動的に法定相続人になります。）
特別の事情がない場合は、本欄の選択は行わないか、または「指定なし」　を選択していただければと思います。選択がない場合でも被保険者の法定相続人が自動的に死亡保険金受取人となります。

死亡保険金の受取人の指定希望がある場合には、保険契約手続きとは別に被保険者（旅行に行く方本人）による同意手続きが必要になります。
その手続きは被保険者と死亡保険金受取人の関係などにより異なりますので、この次の欄に、受取人として指定されたい方とその続柄ご関係などをご記入いただきます。そののち手続き詳細を別途ご案内することになります。また手続きには時間がかかる場合があることをご了承ください。
「死亡保険金受取人の指定希望」をいただいても引受保険会社の各種引き受け制限や、出発までの時間によりご希望の対応ができない場合があることをご了承ください。
No.2 死亡保険金受取人 郵便番号＆住所　氏名＆フリガナ　続柄・ご関係について
死亡保険金受取人の郵便番号＆住所、氏名＆フリガナおよび被保険者と希望する死亡保険金受取人との続柄・ご関係などをご記入ください。とくに「その他」を選んだ方は正確にご記入ください。

被保険者との関係において必要な手続きが異なります。また、関係によっては時間がかかる場合や、設定ができない場合などがございます
被保険者No.2　お引受けの可否に関しての必須確認事項
1.当該運動の経験の有無？
（今回の見積依頼の内容と同程度の活動経験の有無)必須
「なし」の場合　指導者・インストラクター・ガイドの付き添い有無
「なし」の場合　ガイドの付き添い有無
2.体力などは問題ありませんか？必須

日頃のトレーニング等を入力ください
3.安全対策が施されている中での運動ですか？必須

その根拠を入力ください
4.過去に当該運動中に事故歴（受傷歴）はありますか？必須

事故歴（受傷歴）がある場合、死亡・後遺障害・入院・遭難捜索費用いづれかの支払いがありましたか？時期、事故内容、受取保険金などを記入ください

発生時期とその内容によっては、このままのお引き受けができず、引受申請を行い、引受保険会社の承認後のお手続きとなります。
5. 予定エリア　山域の標高
標高　おおよそ  メートル  
予定している活動がクライミングエリアのみで、山岳エリアに行かない方は記入不要です。山岳エリアでビッグウォールやマルチピッチを行う方は、対象となる山域のおおよその標高をメートルにてご記入ください。
6.過去の山岳とはん・クライミング歴必須

今回の予定と比較して、どの程度の経験があるのか教えてください。
7.今回の予定では冬季または雪山での山岳登はんを行いますか？必須
「行う」場合のみ　過去に冬季または雪山での山岳登はん歴の有無
「行う」場合のみ　過去に冬季または雪山での山岳登はん歴の有無
過去に冬季または雪山での山岳登はん歴が「あり」の場合は、代表的な　山名、ルート等を具体的に入力ください
過去に冬季または雪山での山岳登はん歴が「あり」の場合は、代表的な　山名、ルート等を具体的に入力ください
8.ルートについて必須
被保険者No.3　について
被保険者No.3　お名前
姓 
名 

被保険者No.3のパスポート　記載のローマ字　姓名を下枠に記入ください
ローマ字 
FAMILY Name(姓）は大文字　あいだにスペースを空けて　Given name（名）は最初の１文字を大文字あとは小文字でご記入ください。
  年  月  日 
生年月日を記入ください。
年齢  歳  
性別 
被保険者No.3 今回の旅行を対象にした海外旅行保険の有無
No.3 死亡保険金受取人指定について

法定相続人を死亡保険金受取人として希望する方は選択不要です。（選択のない場合でも死亡保険金受取人は自動的に法定相続人になります。）
特別の事情がない場合は、本欄の選択は行わないか、または「指定なし」　を選択していただければと思います。選択がない場合でも被保険者の法定相続人が自動的に死亡保険金受取人となります。

死亡保険金の受取人の指定希望がある場合には、保険契約手続きとは別に被保険者（旅行に行く方本人）による同意手続きが必要になります。
その手続きは被保険者と死亡保険金受取人の関係などにより異なりますので、この次の欄に、受取人として指定されたい方とその続柄ご関係などをご記入いただきます。そののち手続き詳細を別途ご案内することになります。また手続きには時間がかかる場合があることをご了承ください。
「死亡保険金受取人の指定希望」をいただいても引受保険会社の各種引き受け制限や、出発までの時間によりご希望の対応ができない場合があることをご了承ください。
No.3 死亡保険金受取人 郵便番号＆住所　氏名＆フリガナ　続柄・ご関係について
死亡保険金受取人の郵便番号＆住所、氏名＆フリガナおよび被保険者と希望する死亡保険金受取人との続柄・ご関係などをご記入ください。とくに「その他」を選んだ方は正確にご記入ください。


保険者との関係において必要な手続きが異なります。また、関係によっては時間がかかる場合や、設定ができない場合などがございます
被保険者No.3　お引受けの可否に関しての必須確認事項
フォームには必須のリマークを入れてませんが、3人の契約を希望する場合　下記　1-8（5の標高のみクライミングエリアしか行かない方は記入不要）　すべての項目への回答がないとお引き受けなどができません。
1.当該運動の経験の有無？
（今回の見積依頼の内容と同程度の活動経験の有無）
「なし」の場合　指導者・インストラクター・ガイドの付き添い有無
「なし」の場合　ガイドの付き添い有無
2.体力などは問題ありませんか？

日頃のトレーニング等を入力ください
3.安全対策が施されている中での運動ですか？

その根拠を入力ください
4.過去に当該運動中に事故歴（受傷歴）はありますか？

事故歴（受傷歴）がある場合、死亡・後遺障害・入院・遭難捜索費用いづれかの支払いがありましたか？時期、事故内容、受取保険金などを記入ください

発生時期とその内容によっては、このままのお引き受けができず、引受申請を行い、引受保険会社の承認後のお手続きとなります。
5. 予定エリア　山域の標高
標高　おおよそ  メートル  
予定している活動がクライミングエリアのみで、山岳エリアに行かない方は記入不要です。山岳エリアでビッグウォールやマルチピッチを行う方は、対象となる山域のおおよその標高をメートルにてご記入ください。
6.過去の山岳とはん・クライミング歴

今回の予定と比較して、どの程度の経験があるのか教えてください。
7.今回の予定では冬季または雪山での山岳登はんを行いますか？
「行う」場合のみ　過去に冬季または雪山での山岳登はん歴の有無
「行う」場合のみ　過去に冬季または雪山での山岳登はん歴の有無
過去に冬季または雪山での山岳登はん歴が「あり」の場合は、代表的な　山名、ルート等を具体的に入力ください
過去に冬季または雪山での山岳登はん歴が「あり」の場合は、代表的な　山名、ルート等を具体的に入力ください
8.ルートについて