入力内容保存／読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日：
未保存
社会医療法人岡本病院 問い合わせ
お問い合わせフォーム
お問い合わせの種類
必須
資料請求
病院見学
インターンシップ（看護学生）
オンライン説明会（看護学生）
オンライン説明会（リハビリ）
オンライン説明会（社会福祉士）
その他お問合わせ
内科専門医のオンライン説明会は「医師・研修医のご紹介／オンライン説明会」から申し込みください。
見学希望日
必須
新卒看護学生は見学会開催予定日から記入ください。
見学希望場所
ユニフォームサイズ（看護学生のみ）
女性用：S
女性用：M
女性用：L
女性用：LL
女性用：EL
男性用：S
男性用：M
男性用：L
男性用：LL
男性用：EL
看護学生のみ病院見学でユニフォーム着用。靴（ナースシューズ）は持参ください。
オンライン説明会希望日
必須
インターンシップ希望日
必須
希望日順にご記入ください。
インターンシップ参加回数
必須
初めて
2回目以降
2回目以降で「看護部」に話をききたい
2回目以降で「人事部」に話をききたい
見学希望の診療科（第1希望）
必須
脳神経内科・脳神経外科
回復期リハビリテーション
循環器センター（循環器内科・心臓血管外科）
内科（腎臓内科・糖尿病内分泌内科を含む）
整形外科
呼吸器外科・泌尿器科
消化器内科・外科
産婦人科・耳鼻咽喉科・緩和ケア科
ICU／HCU
救急センター
手術室
透析
その他
見学希望の診療科（第2希望）
必須
脳神経内科・脳神経外科
回復期リハビリテーション
循環器センター（循環器内科・心臓血管外科）
内科（腎臓内科・糖尿病内分泌内科を含む）
整形外科
呼吸器外科・泌尿器科
消化器内科・外科
産婦人科・耳鼻咽喉科・緩和ケア科
ICU／HCU
救急センター
手術室
透析
その他
第3希望以降は「問い合わせ」の欄に記入ください。
氏名
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
性別
必須
男性
女性
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
住所
必須
〒
－
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
職種
必須
医師
研修医
看護師
薬剤師
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
臨床検査技師
臨床工学技士
介護福祉士
その他（下記に記入）
見込み含む
上記にない職種
電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
希望連絡方法
必須
Eメール優先
電話優先
卒業区分
必須
新卒
既卒
西暦
年卒（見込）
学生は卒業見込み
経験年数
必須
約
年
卒業学校名
必須
既卒の方も記入。
現在
年生
在学中の方は学年を記入。
施設名
在職中の方は記入ください。
問い合わせ
希望内容 質問事項 など
アンケートにご協力ください
当院を知るきっかけは何でしたでしょうか。
当院のホームページ
ハローワーク
求人票
学校の紹介
先輩・知人から
以前から知っていた
就職情報サイト
広告
その他
就職情報サイト名・広告媒体名（雑誌、新聞・その他）など
上記設問で「就職情報サイト・広告・その他」と答えた方は、サイト名・広告媒体名などを教えてください。
その他
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ