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出生地（実際に生まれた場所）
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※ご出身地ではなく、出生時にいた場所（例：生まれた病院のある市区町村）をご記入ください。
現在の職業や社会的な役割について、差し支えない範囲でご記入ください。
複数回答も可能です。
※お仕事や日常の立場によって、物事の捉え方やストレスの傾向が異なるため、
より的確なリーディングと調整の参考とさせていただきます。
セッションを知ったきっかけ
必須
今回のテーマに関して現在のあなたは解決や実現に向けてどの段階にいますか。
必須
0：まったく思い描けていない。先が真っ暗に感じる
1：少し希望はあるけど、現実とのギャップが大きい
2：ぼんやりとはあるけど、どう進めばいいかわからない
3：理想はあるけど、自信がなくて踏み出せない
4：ちょっとずつ考えてはいるが、不安も大きい
5：特に強い希望はないが、現状維持でも構わない
6：少しずつやりたいことが見えてきている
7：目指したい未来があり、少しずつ動き出している
8：かなえたい未来がはっきりしていて、手応えも感じている
9：やりたいことに向かって順調に進んでいると感じる
10：思い描く未来に自信を持っていて、すでに実現に向けて動けている！
【体調的に見て】現在のあなたの【幸福度】は、0〜10で表現するとどの程度ですか。
必須
0：最悪。起きているのもつらいレベル
1：とにかくしんどい。体も気分も重たい
2：ほとんど動けない。寝ていたい
3：なんとか動けるけど、つらさが強い
4：少しつらいけど、生活はなんとかできる
5：普通。良くも悪くもない
6：やや元気。無理しなければOK
7：けっこう元気。やりたいことができる
8：かなり元気。体も軽い
9：とても元気。気分も体調も良好
10：絶好調！最高に気分が良く、体も快調！
【気持ち的に見て】現在のあなたの【幸福度】は、0〜10で表現するとどの程度ですか。
必須
0：心が深く沈んでいて、幸せを感じる余裕がまったくない
1：気持ちがとても重たく、前向きになるのが難しい
2：不安やつらさが強く、気持ちにゆとりがない
3：少し余裕はあるが、気分が落ち込みやすい
4：心がやや不安定で、満たされているとは言い難い
5：大きな波はないが、特別な幸福感もない
6：日常の中に小さな安心感を感じられる
7：穏やかな気持ちで過ごせており、心にゆとりがある
8：日々の中に喜びや感謝を感じられる瞬間が多い
9：心が満たされ、幸福を実感できている
10：非常に満ち足りた気持ちで、人生に深い感謝を感じている
【社会的に見て】現在のあなたの【幸福度】は、0〜10で表現するとどの程度ですか。
必須
0：孤立していると感じる。誰にも頼れない
1：人間関係に疲れていて、距離を置きたい
2：少し関わりはあるけど、つながりを感じにくい
3：なんとなく一人で頑張っている感じ
4：関係はあるけど、表面的なつきあいが多い
5：付き合いはあるけど、深い安心感は少ない
6：それなりに支え合えている人がいる
7：話せる人・頼れる人がいて安心感がある
8：良い関係の中で、自分らしくいられている
9：まわりに恵まれていると感じる。つながりも深い
10：人との関係にとても満足していて、支え合いを実感できている
今回のセッションで特に着目したいことを1つ選んでください。
選択しないで次の設問に進む
家族やパートナーとの関係
友人や職場などの人間関係
病気の原因や改善策
仕事やライフワーク
自分の内面に関すること
自分の人生について
その他
実現したいことや解決したいことを具体的にご記入下さい。テーマは１つに絞って下さい。
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