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乳児健診健康チェック表（１０～１３ヶ月）

乳児健診を受ける方の「健康チェック表」です。
当日来院してからお書きになるとお時間もかかりますので、前々日までにこのフォームに入力していただけますと助かります。
お子さまのお名前必須
カルテ番号（ハイフン不要）必須
初診などでわからない場合は「0」と記入してください。
生年月日必須
 年  月  日 
メールアドレス必須

確認用
ご予約いただいた乳児健診の日付と時間必須
 月  日  時  分 
つかまり立ち～歩行について必須
ものの動きを目で追いますか？必須
目つきで斜視かな？と思うようなことはありませんか？必須
「おいで」「ばいばい」などの言葉の意味を多少理解してそれに応じた反応がみられますか？必須
ことばが出ていると思おう場合にはどんなことばが出ているか書いてください。
ダメッ、コラッなどと言うと、手を引っ込めたり、泣き出したりしますか？必須
人見知りをしますか？（あるいはしましたか？）必須
他の人が食べているのをみて欲しがりますか？必須
ミルクについて必須
離乳食としてはどのようなものを食べていますか？必須
卵、牛乳、小麦、ソバ、甲殻類、ナッツ類（粉砕したもの）などについても書いてください。
治りにくい湿疹などがありますか？必須
出生した病院で聴力検査は受けていますか？必須
今までに何か異常を指摘されたことがあったり、気になることがあったら書いてください。
日月火水木金土
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