瀧の湯　食物アレルギーアンケートフォーム

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アレルギーの方のお名前
（お子様の場合は年齢もご記入ください）
（複数いらっしゃる場合は全員分ご記入ください）必須
アレルギー食材（※具体的にご記載ください）必須
上記の食材についてごく微量でもアレルギー症状をおこす可能性はありますか？
上記の食品を触れただけで、アレルギー症状が出たことがありますか？
アナフィラキシーを起こしたことはありますか？
アレルギー食材をどの程度除去を希望しますか？必須
アレルギーに関して、施設側にお伝えしたい事項がございましたら、ご記載ください。
ご回答ありがとうございました。
ご宿泊日当日は、本調査票をご印刷の上、チェックイン時にお渡しいただきますようお願い申し上げます。