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ガッツ倶楽部の自然教室【参加者名簿】
このたびは《ガッツ俱楽部の自然教室》へのご参加、誠にありがとうございます。
ご参加に先立ちまして、お子様の留意事項や緊急連絡先等の把握、保険加入のために【参加者名簿】を作成いたしますので、以下の項目にご入力をお願いいたします。
先に送信していただいた【お申込フォーム】と重複する項目もあり、お手数をおかけいたしますが、1年間お子様に楽しく安心安全に過ごしていただくための資料となるものですので、ご入力・送信のほど宜しくお願いいたします。
参加者のお名前(漢字)
必須
姓
名
参加者のお名前(かな)
必須
ひらがなでご入力ください
せい
めい
学年/性別
必須
4月以降の新学年をお選びください
1年生/男子
1年生/女子
2年生/男子
2年生/女子
3年生/男子
3年生/女子
4年生/男子
4年生/女子
5年生/男子
5年生/女子
6年生/男子
6年生/女子
小学校名
必須
小学校
持病や食物アレルギーなど本人の健康・身体・運動機能などでの連絡事項(服用薬・対処法も)
必須
何もなければ「なし」とご記入ください
伝えておきたい留意点や相談事項(信仰・性格上の配慮、心身・発達の障害や生活上の困難、おねしょの心配など)
何もなければ「なし」とご記入ください
可能な限り配慮はいたしますが、専属対応・他の参加者よりも厚遇するなどは出来かねますのでご理解ご承知おきください
住所
※保険加入に必要です
必須
〒
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佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
番地や号室までお願いします
参加者の生年月日
※保険加入に必要です
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
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29
30
31
日
「平成・令和」ではなく、「西暦」でご記入ください
緊急連絡先を2箇所
(電話番号とお名前)
必須
優先順に2つ、続柄:お名前も併せてご記入ください(改行して)
例:
090-1234-5679
(母:福岡花子)
080-8888-8888
(父:福岡太郎)
連絡が取れない場合がありますので、必ず2つ入力してください
メールアドレス
必須
@hotmailと@outlookは送受信にエラーが頻発しますので、それ以外のドメインでお願いいたします
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