入力内容保存/読込

【楽しい終活】個別相談お申し込みフォーム

この度は【楽しい終活 個別相談】にお申込みいただきありがとうございます。
以下の項目にご入力のうえ返信してください。
フリガナ必須
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
 -  - 
年代必須
◆相談希望日
 第一希望日・第二希望日をお選びください。
 ご相談日が決まり次第メールにてご連絡を差し上げます。
第1希望日必須
西暦  年  月  日  時  分 
第2希望日必須
西暦  年  月  日  時  分 
◆個別相談料金
 1時間:10,000円
 以降30分ごとに5,000円
 ※延長した場合、延長分は後日お振込みいただきます。
◆お支払いについて
 お支払いは「銀行振込」となります。
 ご相談日が決定してから5日以内(土日祝日除く)にお振込みをお願い
 いたします。ご入金確認後にご相談確定となりますので、このあとに届く
 「お申し込み内容の確認メール」をご確認ください。
ご相談内容必須
※ご相談内容を簡単にご記入ください。