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慢性的な身体の不調、検査・検診希望の方
1 問診票入力
2 内容確認
3 完了
当院への受診予約はお電話でお願いいたします。ご予約確定したかのみ、下記の問診票にお進みください。
基本情報1(全員必須)
■お名前
必須
氏 名
フリガナ
■連絡先
自宅電話
-
-
携帯電話
-
-
いずれか必須です
■メールアドレス
必須
確認用
■当院からお電話可能な連絡先
必須
自宅電話
携帯電話
勤務先電話
■性別
必須
男性
女性
■生年月日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
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07
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25
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27
28
29
30
31
日
年齢:
歳
■身長・体重
身長
cm 体重
kg
■当院への受診歴
必須
①受診歴なし:初めて受診する
②受診歴あり:2年以上受診していない
③受診歴あり:1年以内に受診した
■診察券番号
必須
※お持ちでない方は「0」をご記入ください
■当院を受診したきっかけを教えてください
必須
過去に受診したことがある
家が近い
職場が近い
家族・知人の紹介
他の医療機関からの紹介
電柱広告
インターネットで検索して
SNSを見て
その他
基本情報2
前問の「当院への受診歴」で【①・②】を選択した方は必須です。
【③】方は、変更項目があればご記入ください。
■住所
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
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和歌山県
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広島県
山口県
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高知県
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佐賀県
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熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
■勤務先・学校
■職業
■勤務先電話番号
-
-
現在の症状・希望の治療について
今日はどうされましたか?
■受診の目的(症状や希望の検査など)を詳しくご記入ください
必須
※身体のどの部分が、発症〜現在までの期間、痛みの程度など。
※検診の再検査のかたは、検査項目をご記入ください
※検査を希望される方は、その理由をご記入ください
■特に希望したい検査や治療法などはありますか?
健康診断
検診後の再検査
漢方の診療
血液検査
尿検査
レントゲン
心電図
脈波図
胃カメラ(胃内視鏡)
超音波検査(腹部エコー)
頚部エコー
甲状腺エコー
ピロリ菌除菌療法
行動歴等について
■周りに感染症にかかっている方はいますか?
必須
いる
いない
いる場合:感染症名、関わり状況などご記入ください
■現在治療中or過去に治療した病気
必須
あり
なし
糖尿病
高血圧症
心臓疾患(不整脈含む)
肝臓疾患
脳疾患
高脂血症
緑内障
その他:
■現在服用中のお薬
必須
あり
なし
薬品名:
■お薬・⾷品でのアレルギー
必須
あり
なし
薬品名:
食品名:
■手術の経験
必須
あり
なし
いつ頃:
部位:
■女性の方:妊娠・授乳について
妊娠していない
妊娠している
授乳中
※女性の方必須
現在妊娠
ヶ月
保険証等のアップロード
※保険証・医療証を撮影の上、上記よりアップロードをお願いします。
※医療証はお持ちの方のみでOKです
■保険証の写真
※全員必須です
必須
6Mバイトまで
■医療証の写真
6Mバイトまで
■自由記入欄
※事前に医師に伝えたいことなど、何かありましたらご自由にご記入ください
内容確認画面へ