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慢性的な身体の不調、検査・検診希望の方

1 問診票入力
2 内容確認
3 完了
当院への受診予約はお電話でお願いいたします。ご予約確定したかのみ、下記の問診票にお進みください。
基本情報1(全員必須)
■お名前必須
氏 名  
フリガナ 
■連絡先
自宅電話  -  - 
携帯電話  -  - 
いずれか必須です
■メールアドレス必須

確認用
■当院からお電話可能な連絡先必須
■性別必須
■生年月日必須
  年  月  日 
年齢:  歳  
■身長・体重
身長  cm  体重  kg  
■当院への受診歴必須
■診察券番号必須

※お持ちでない方は「0」をご記入ください
■当院を受診したきっかけを教えてください必須
基本情報2
前問の「当院への受診歴」で【①・②】を選択した方は必須です。
【③】方は、変更項目があればご記入ください。
■住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
■勤務先・学校
■職業
■勤務先電話番号
 -  - 
現在の症状・希望の治療について
今日はどうされましたか?
■受診の目的(症状や希望の検査など)を詳しくご記入ください必須

※身体のどの部分が、発症〜現在までの期間、痛みの程度など。
※検診の再検査のかたは、検査項目をご記入ください
※検査を希望される方は、その理由をご記入ください
■特に希望したい検査や治療法などはありますか?
行動歴等について
■周りに感染症にかかっている方はいますか?必須

いる場合:感染症名、関わり状況などご記入ください  
■現在治療中or過去に治療した病気必須


その他: 
■現在服用中のお薬必須

薬品名: 
■お薬・⾷品でのアレルギー必須

薬品名: 
食品名: 
■手術の経験必須

いつ頃: 
部位: 
■女性の方:妊娠・授乳について

※女性の方必須
現在妊娠  ヶ月  

保険証等のアップロード
※保険証・医療証を撮影の上、上記よりアップロードをお願いします。
※医療証はお持ちの方のみでOKです
■保険証の写真 
※全員必須です必須
6Mバイトまで
■医療証の写真
6Mバイトまで
■自由記入欄

※事前に医師に伝えたいことなど、何かありましたらご自由にご記入ください