「医療費のお知らせ」「支給決定通知」ＷＥＢ通知申請書

申請日必須

西暦年月日

保険証記号必須

例：9999

保険証番号必須

例：999999

被保険者氏名必須

例：保健太郎

メールアドレス必須

確認用

◎送信前にご確認ください！
この申請を行うと、上記表の「KOSMO　Web　対象診療年月」以降の診療分について、圧着ハガキ通知を受け取ることができなくなります。
WEBへの切り替えとなることをご理解いただける場合には、下記「内容確認画面へ」ボタンをクリックしてください。