入力内容保存／読込

建設連合国民健康保険新規加入申込フォーム

以下の内容をご入力ください。電話番号②とFAX番号がない場合は空欄にしてください。
入力内容を元に内容確認のお電話をさせていただき、申込書類を郵送いたします。
お名前必須
フリガナ必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号①必須
 -  - 
携帯電話の番号をご入力ください。
無い場合はご自宅の番号をご入力ください。
電話番号②
 -  - 
電話番号①に携帯電話の番号を入力した方で、ご自宅の電話番号もある方はご入力ください。
日中連絡可能な時間帯必須
FAX番号
 -  - 
事業の状況必須

法人で働いている方、従業員が５人以上いる個人事業所の従業員である方は、当国保組合に加入できません。
業種必須
【以下項目の入力方法について】
一緒に加入するご家族の人数を年齢別に入力してください。
該当する方がいない場合は、０人と入力してください。

※基本的には他のご家族含め、市町村国保に加入している方は全員まとめて当国保へ加入することになります(７５歳以上は対象外です。)。また、社会保険に加入しているご家族は当国保の対象外です。
一緒に加入するご家族の内、１～６歳の方の人数必須
一緒に加入するご家族の内、７～１８歳の方の人数必須
一緒に加入するご家族の内、１９～３９歳の方の人数必須
一緒に加入するご家族の内、４０～６４歳の方の人数必須
一緒に加入するご家族の内、６５～７４歳の方の人数必須
※一緒に加入するご家族の保険料について
加入する月に年齢区分が変わるご家族がいる場合(例：１８歳→１９歳、３９歳→４０歳など)、今後ご案内する金額と金額が異なる場合がございますのでご了承ください。
現在加入中の健康保険必須
無保険の方は加入を受け付けておりません。その場合は一旦市町村国保へご加入くだささい。
当国保組合へお伝えしたいことがございましたらご入力ください。

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