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慢性腎臓病の方のための問診フォーム

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漢方薬の配送を希望される場合には必須となります。
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入力例）2000/01/01、昭和60年1月1日
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分かる範囲でご記入ください
ご相談内容や漢方薬に期待されていることについてご記入ください。必須
悩まれている症状や漢方で希望されることに関してお聞かせください。
検査結果をお手元にお持ちの場合、写真をとって添付してください。
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
検査結果について教えてください。
分かる範囲でご記入ください。（数字入力）
eGFR値 
血清クレアチニン値 
最高血圧 
最低血圧 
上記検査値以外に気になる検査数値がございましたら、記載してください。
以下のうち当てはまる自覚症状がございましたら、お選びください（複数選択可）必須

その他、気になる自覚症状がございましたらご記入ください。
病院治療を受けられていますか？（一つ選択）必須

その他

通院されている病院名を教えてください。
生活習慣病や持病について教えてください。
当てはまるものを選択し、選択欄にない疾患については、その他に記載してください。

その他
現在、服用中の医薬品がありますか？
ある方は医薬品名を記載するか、お薬手帳を写真にとって添付してください。必須

服用中の医薬品
お薬手帳
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
現在、服用されているサプリメントがありますか？必須

ある方は名称を記載してください。
薬や食べ物のアレルギーはありますか？
「あり」の方は具体的にご入力ください。
複数ある方はすべてご記入ください。必須

手術歴はありますか？
「あり」の方は具体的にご入力ください。
複数ある方はすべてご記入ください。必須

もし、ご家族に持病をお持ちの方がいましたら、わかる範囲で記入してください。
相談にあたって疑問点や質問がありましたらご記入ください。
以下の内容について、わかる範囲で入力してください。情報をいただけるとスムーズにご相談ができます。
睡眠について教えてください。
就寝時刻  時  分 
起床時刻  時  分 
睡眠について気になる症状がありましたら選択ください。（複数選択可）

その他
精神状態で気になることはございますか？（複数選択可）

その他
冷えや熱の症状について教えてください。（複数選択可）

その他
皮膚や汗の症状について教えてください。（複数選択可）

その他
胃腸の状態について教えてください。
当てはまるものを選択してください。（複数選択可）

その他
お通じの状態について教えてください。（一つ選択）
一日何回排便がありますか？（数字入力）
 回  
便秘の方の場合、何日おきに排便がありますか？（数字入力）
 日おき  
お小水の状態について教えてください。（複数選択可）

その他
1日に何回排尿していますか？（数字入力）
 回  
そのうち、夜間尿の回数について教えてください（数字入力）
 回  
呼吸器の自覚症状はございますか？（複数選択可）

その他
痛みを感じることはございますか？（複数選択可）

その他
食事や嗜好品について教えてください。（複数選択可）
女性の方にお伺いします。
生理の状態について当てはまるものがございましたら教えてください。（複数選択可）

その他
出産回数について教えてください。（数字入力）
 回  
閉経年齢について教えてください（数字入力）
 才  
ご回答ありがとうございます。
担当者が内容を確認の上、お電話でご連絡させていただきます（3営業日以内、10～19時）。コースや漢方薬の具体的な内容につきましては、ご相談の際に決めていただけます。
お急ぎの方は大変お手数ではございますが、以下の電話番号にご連絡ください。
03-6757-7960

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