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記入例）東向島１－１０－１７
建物名必須

一戸建ての場合は戸建と入力
マンション、アパート等は名称を入力
自転車駐輪場所必須

例）駐輪場空きスペース
例）駐輪場利用可
例）敷地内に駐輪可
例）マンション下に駐輪可
例）管理人室に声掛け下さい
例）敷地内に停める場所が無いため××の有料駐輪場を利用
固定電話番号
ＦＡＸ番号
メールアドレス（ＰＣ）

確認用
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無しの場合は全て000-0000-0000を入力してください
携帯メールアドレス必須

不明、使用していない場合は無しと入力してください
最寄の交通

例）××駅徒歩3分　例）××駅××バス×系統（行き）××停留所徒歩4分
配偶者お名前必須

例）墨田はぐ男
例）無し
配偶者ふりがな必須

例）すみだはぐお
例）なし
配偶者携帯電話必須

例）080-0000-0000
例）無し
配偶者携帯アドレス
お子さんお名前（1人目）必須

山田太郎
お子さんのお名前(1人目）（ふりがな）必須

やまだたろう
お子さん生年月日（1人目）必須

例）2008/11/30
性別（1人目）必須
お子さんお名前(2人目）
お子さんのお名前(2人目）（ふりがな）
お子さん生年月日(2人目）
性別(2人目）
お子さんお名前(3人目）
お子さんのお名前(3人目）（ふりがな）
お子さん生年月日(3人目）

お子さんが3人以上の場合は、別途メールで当会に情報をお送り
下さい
性別(3人目）
利用にあたっての希望
ペット必須

例）ペットいない
例）犬（室内）保育時隔離可
例）犬（室内）保育時隔離不可
例）犬（室外）
室内の場合は保育時に隔離可能か（隔離されているか）もご記入ください
災害時の避難場所