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東京自律神経整体 ご予約申し込みフォーム
ご予約ご希望のお客さまは、こちらのフォームをご利用ください。
各欄に必要事項をご記入いただき、最下部にある「確認画面へ」のボタンを押し、内容を確認の上、送信して下さい。
空き状況を確認し、折り返しご予約確定日をメールにてお知らせいたします。
※このフォームでのご予約は、翌日以降に限ります。
※当日のご予約は、お電話にてお願いいたします。
※すでに予約が埋まっており、ご希望にそえない場合もあることをご承知下さい。
※再来の場合は必須項目とご希望日時のみをご記入ください。
※ご登録いただいたメールアドレスに、当院からのお知らせなどをお送りする場合があることをご了解ください。
ご希望メニュー
整体(初見料込 11,000円税込)(※初回)(90分)
整体(2回目以降25分 6,600円税込)
整体(2回目以降50分 11,000円税込)
健康相談(11,000円税込)(※初回)(90分)
※2回目以降や延長料金 5,500円/(30分)
メール相談(初回のみ無料)
カウンセリングのみ希望
施術は受けず、カウンセリングのみを希望する(11,000円税込)(90分)
時間延長の希望
時間延長なし
時間延長30分(5,500円税込)
時間延長1時間(11,000円税込)
カウンセリングやご相談、あるいは個別指導などで時間延長をご希望の場合は、延長が可能です(合計2時間まで)。
ただし、通常施術料金に延長料金が加算されます。
更に延長をご希望される方はご相談くださいませ。
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女性
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自由業
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中学生
高校生
大学生
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その他
ご結婚
未婚
既婚
ご出産の経験
なし
あり
<ご予約希望日時>
ご予約希望日時は、翌日以降にしてください。
第1希望日時の予約が既に埋まっている場合もありますので、可能であれば第3希望までご記入ください。
*第3希望をもっても調整できない際は、こちらからメール及びお電話にてご連絡させていただきます。ご了承くださいませ。
*また、数日たっても折り返しの連絡がない時は、お手数ですがその旨ご連絡くださいませ。
第1希望日
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翌日以降の日を指定してください。
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時
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分
ご希望が無ければ時刻は空欄でも結構です。
第2希望日
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ご希望が無ければ時刻は空欄でも結構です。
第3希望日
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翌日以降の日を指定してください。
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ご希望が無ければ時刻は空欄でも結構です。
<痛みや症状、生活習慣について>
以下の各項目にご記入をいただき、痛みや症状や生活習慣について詳しい情報を事前にお知らせいただきますと、当日の施術精度の向上が期待できます(記入は任意であり、当日にお聴かせいただいても結構です)。
痛みや症状のある部位
頭
顔
首
肩
腕
手(手首、指)
胸
背中
腰
股関節
膝
ふともも
ふくらはぎ
脚
足(足首、足指)
腹部
消化器
循環器
身体全体
その他
複数にチェックをつけていただいても結構です。
あてはまる症状
頭痛がする
眼が疲れる
目の奥が痛い
顎関節が痛い
音がする
耳鳴りがする
めまいがする
ふらつく
首がこる、重い
首を動かすと痛い
肩がこる、重い
肩を動かすと痛い
腕が上がらない、後にいかない
腕が痛い、しびれる
肘や手首が痛い
手や指が痛い、しびれる
胸に痛みがある
胸が苦しい
背中が痛い、こる
腰が痛い
腰が重い、だるい
股関節が痛い
膝が痛い
脚や足が痛い、しびれる
脚が足がむくむ
脚や足がつる
息苦しい
動悸がする
吐き気がする
生理痛や生理不順がある
眠れない、熟睡できない
すぐに目が覚める
精神的に不安定
不安感、焦燥感がある
時々パニックを起こす
便秘気味
下痢気味
手足が冷える
慢性疲労や倦怠感がある
何もする気になれない
立っていられない
朝起きづらい
食欲がない
仕事や学校へ行きたくない
何となくしんどい、だるい
朝スッキリ起きれない
寝ても疲れがとれない
微熱が続いている
音や光に敏感になってる
その他
複数にチェックをつけていただいても結構です。
平均睡眠時間
約
時間くらい
だいたいで結構です。<記入例>6、4.5、7~8など
入浴習慣について
シャワーのみで済ませることが多い
ほぼ毎日、ゆっくり浴槽に浸かる
入浴時間が、比較的短い
入浴時間が、比較的長い
あてはまるものがあれば、チェックしてください。
運動習慣について
よく運動をしている
たまに運動している
ほとんど運動をしない
まったく運動をしない
いちばん近いものを選らんでください。
痛み、症状の改善についてのご要望
痛み、症状をできるだけ早く改善したい
時間がかかっても、痛み、症状を根本的に解消したい
痛み、症状が少しでも改善されればよい
痛み、症状の出にくい状態になりたい
身体をよい状態に保ちたい
相談してから決めたい
その他
あてはまるものがあれば、チェックをつけてください。
複数にチェックをつけていただいても結構です
施術・カウンセリング・指導についてのご要望
ゆっくり話を聴いて欲しい
痛み、症状の原因を詳しく説明して欲しい
身体の仕組みなどを詳しく説明して欲しい
自宅でできるケアの方法を教えて欲しい
生活習慣改善のアドバイスをして欲しい
精神的なケアもして欲しい
その他
あてはまるものがあれば、チェックをつけてください。
複数にチェックをつけていただいても結構です。
生活習慣について
朝食は必ず食べる
朝食は食べない
食欲旺盛である
食欲があまりない
間食をよくする
喫煙習慣がある
アルコール類をよく飲む
長時間テレビを観る
朝、なかなか起きられない
夜、あまり眠れない
運動不足を自覚している
よく病院へ行く
あてはまるものがあれば、チェックをつけてください。
複数にチェックをつけていただいても結構です。
薬の使用について
常用している薬がある
たまに薬を使う
薬はほとんど使わない
飲み薬、貼り薬、塗り薬、すべて含みます。
受診中の医療機関
内科
小児科
婦人科/産婦人科
耳鼻咽喉科
眼科
整形外科
歯科
呼吸器外科
循環器内科
消化器科
泌尿器科
皮膚科
神経内科
脳外科/脳神経外科
心療内科
精神科
ペインクリニック専門外来
その他
現在受診している医療機関があれば、チェックしてください。複数選択可です。
行ったことのある治療院やサロン
整骨院(接骨院)
鍼灸院
整体院
カイロプラクティック
按摩・指圧
マッサージサロン
リフレクソロジーサロン
気功
ヒーリングサロン
霊気ヒーリング
その他
あてはまるものがあれば、チェックしてください。複数選択可。
お選びになったきっかけ
ご紹介
チラシを見て
イベントで知って
インターネットで検索をして
ホームページを見て
Facebookを見て
ブログを見て
その他
複数選択可です。
備考、痛みや症状についての詳細、その他ご要望
痛みやご症状、ご要望など、事前に詳しく知らせておきたいことがあればお書きください。
≪記入例≫
5年ほど前から、ひどい肩こりと頭痛に悩んでいた。3ヶ月前、突然激しいめまいがして倒れ、救急車で搬送された。内科、脳外科、神経内科などでいろんな検査をしたが、異常がみつからず、最終的には自律神経失調症と診断された。心療内科で処方された薬を飲んでいるが、悪化する一方であり、現在、休職中。
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