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東京自律神経整体　ご予約申し込みフォーム

ご予約ご希望のお客さまは、こちらのフォームをご利用ください。

各欄に必要事項をご記入いただき、最下部にある「確認画面へ」のボタンを押し、内容を確認の上、送信して下さい。
空き状況を確認し、折り返しご予約確定日をメールにてお知らせいたします。

※このフォームでのご予約は、翌日以降に限ります。
※当日のご予約は、お電話にてお願いいたします。
※すでに予約が埋まっており、ご希望にそえない場合もあることをご承知下さい。
※再来の場合は必須項目とご希望日時のみをご記入ください。
※ご登録いただいたメールアドレスに、当院からのお知らせなどをお送りする場合があることをご了解ください。
ご希望メニュー
カウンセリングのみ希望
時間延長の希望

カウンセリングやご相談、あるいは個別指導などで時間延長をご希望の場合は、延長が可能です（合計2時間まで）。
ただし、通常施術料金に延長料金が加算されます。
更に延長をご希望される方はご相談くださいませ。
お名前必須
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フリガナ必須
姓 
名 
メールアドレス必須

確認用
性別必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
ご住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
ご連絡先必須
 -  - 
いちばん連絡のとりやすい電話番号をご記入ください。
ご職業
ご結婚
ご出産の経験
＜ご予約希望日時＞
ご予約希望日時は、翌日以降にしてください。
第1希望日時の予約が既に埋まっている場合もありますので、可能であれば第3希望までご記入ください。
＊第3希望をもっても調整できない際は、こちらからメール及びお電話にてご連絡させていただきます。ご了承くださいませ。
＊また、数日たっても折り返しの連絡がない時は、お手数ですがその旨ご連絡くださいませ。
第1希望日
 月  日 
翌日以降の日を指定してください。 時  分 
ご希望が無ければ時刻は空欄でも結構です。
第2希望日
 月  日 
翌日以降の日を指定してください。 時  分 
ご希望が無ければ時刻は空欄でも結構です。
第3希望日
 月  日 
翌日以降の日を指定してください。 時  分 
ご希望が無ければ時刻は空欄でも結構です。
＜痛みや症状、生活習慣について＞
以下の各項目にご記入をいただき、痛みや症状や生活習慣について詳しい情報を事前にお知らせいただきますと、当日の施術精度の向上が期待できます（記入は任意であり、当日にお聴かせいただいても結構です）。
痛みや症状のある部位

複数にチェックをつけていただいても結構です。
あてはまる症状

複数にチェックをつけていただいても結構です。
平均睡眠時間
約  時間くらい  
だいたいで結構です。＜記入例＞6、4.5、7～8など
入浴習慣について

あてはまるものがあれば、チェックしてください。
運動習慣について

いちばん近いものを選らんでください。
痛み、症状の改善についてのご要望

あてはまるものがあれば、チェックをつけてください。
複数にチェックをつけていただいても結構です
施術・カウンセリング・指導についてのご要望

あてはまるものがあれば、チェックをつけてください。
複数にチェックをつけていただいても結構です。
生活習慣について

あてはまるものがあれば、チェックをつけてください。
複数にチェックをつけていただいても結構です。
薬の使用について

飲み薬、貼り薬、塗り薬、すべて含みます。
受診中の医療機関

現在受診している医療機関があれば、チェックしてください。複数選択可です。
行ったことのある治療院やサロン

あてはまるものがあれば、チェックしてください。複数選択可。
お選びになったきっかけ

複数選択可です。
備考、痛みや症状についての詳細、その他ご要望

痛みやご症状、ご要望など、事前に詳しく知らせておきたいことがあればお書きください。

≪記入例≫
5年ほど前から、ひどい肩こりと頭痛に悩んでいた。3ヶ月前、突然激しいめまいがして倒れ、救急車で搬送された。内科、脳外科、神経内科などでいろんな検査をしたが、異常がみつからず、最終的には自律神経失調症と診断された。心療内科で処方された薬を飲んでいるが、悪化する一方であり、現在、休職中。