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令和7年度 主任介護支援専門員研修
注意事項：必ずご確認ください
1）申込手続き完了後に自動返信メールが届いているか、必ず確認してください
2）入力に誤りがあった場合は、もう一度、本フォームから手続きしてください
3）郵送書類は
【A4サイズ、片面印刷、ホッチキス使用不可】
にご協力ください
4）郵送書類は返却しないため【原本を手元に残しコピーを郵送】してください
5）書類の郵送先を間違えないようにご注意ください【郵送先：株式会社gene】
上記の注意事項をすべて確認いただきましたか。
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郵送書類が注意事項に反している場合は、再提出をお願いすることがありますので、必ずご確認ください。
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名古屋会場
刈谷会場
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メイ
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平成
昭和
大正
明治
年
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月
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31
日
※年号の選択にご注意ください
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■手続き完了後、ご登録のアドレスに自動返信メールが届きますので、
必ずご確認ください。
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建物名
必要書類は自宅へお送りいたします。
集合住宅の場合は、必ず建物名・部屋番号までご入力ください
勤務先名称
必須
事業所番号
必須
事業所種別
必須
1）居宅介護支援事業所
2）特定施設入居者生活介護に係る居宅サービス事業所
3）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護及び地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る地域密着型サービス事業所
4）介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院）
5）介護予防特定施設入居者生活介護に係る介護予防サービス事業所
6）介護予防小規模多機能型居宅介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護に係る地域密着型介護予防サービス事業所
7）介護予防支援事業所（地域包括支援センター）
勤務先住所
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勤務先電話番号
必須
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介護支援専門員証の添付の前に、
必ず注意書きをご確認ください。
介護支援専門員証（写し）
必須
6Mバイトまで
複数ファイルを送るには
■■添付前にご確認ください■■
必ずファイル名を「氏名」に変更してから添付してください。
介護支援専門員証（登録番号）
必須
介護支援専門員証（有効期限満了日）
必須
令和
年
01
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月
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日
基礎資格
必須
例）社会福祉士、看護師 等
受講動機
必須
（例） 事業所に主任の管理者を配置するため
必須要件
必須要件の研修受講状況
必須
※専門研修課程Ⅰ
※専門研修課程Ⅱ（更新研修20時間または32時間）
更新研修（53時間または88時間）
平成15～17年度の旧現任研修（基礎Ⅰ又は基礎Ⅱ）を受講
※専門研修課程 を選択された場合、必ず専門研修課程Ⅰ・Ⅱの両方項目にチェックを入れてください。
書類送付の際は、専門研修課程Ⅰ・Ⅱ両方の修了証を送付してください。
※平成15～17年度の旧現任研修（基礎Ⅰ又は基礎Ⅱ）を受講していることにより
専門研修課程Ⅰの受講を免除できる場合は、旧現任研修基礎研修課程Ⅰ又はⅡの修了証を添付のこと
（本制度は平成23年度以降の専門研修課程の受講者には適用されません）
修了年度（専門研修課程Ⅰ）
必須
平成15年度以前
平成16年度（2004/4/1～2005/3/31）
平成17年度（2005/4/1～2006/3/31）
平成18年度（2006/4/1～2007/3/31）
平成19年度（2007/4/1～2008/3/31）
平成20年度（2008/4/1～2009/3/31）
平成21年度（2009/4/1～2010/3/31）
平成22年度（2010/4/1～2011/3/31）
平成23年度（2011/4/1～2012/3/31）
平成24年度（2012/4/1～2013/3/31）
平成25年度（2013/4/1～2014/3/31）
平成26年度（2014/4/1～2015/3/31）
平成27年度（2015/4/1～2016/3/31）
平成28年度（2016/4/1～2017/3/31）
平成29年度（2017/4/1～2018/3/31）
平成30年度（2018/4/1～2019/3/31）
令和元年度（2019/4/1～2020/3/31）
令和2年度（2020/4/1～2021/3/31）
令和3年度（2021/4/1～2022/3/31）
令和4年度（2022/4/1～2023/3/31）
令和5年度（2023/4/1～2024/3/31）
令和6年度（2024/4/1～2025/3/31）
修了年度（専門研修課程Ⅱ）
必須
平成29年度（2017/4/1～2018/3/31）
平成30年度（2018/4/1～2019/3/31）
令和元年度（2019/4/1～2020/3/31）
令和2年度（2020/4/1～2021/3/31）
令和3年度（2021/4/1～2022/3/31）
令和4年度（2022/4/1～2023/3/31）
令和5年度（2023/4/1～2024/3/31）
令和6年度（2024/4/1～2025/3/31）
修了年度（更新研修）
必須
平成30年度（2018/4/1～2019/3/31）
令和元年度（2019/4/1～2020/3/31）
令和2年度（2020/4/1～2021/3/31）
令和3年度（2021/4/1～2022/3/31）
令和4年度（2022/4/1～2023/3/31）
令和5年度（2023/4/1～2024/3/31）
令和6年度（2024/4/1～2025/3/31）
修了年度（旧現任研修）
必須
平成15年度以前
平成16年度（2004/4/1～2005/3/31）
平成17年度（2005/4/1～2006/3/31）
個別要件
いずれか1項目を選択してください
必須
1）介護支援専門員の従事期間が通算5年以上
2）所定の研修を修了した者、または専任の介護支援専門員として従事した期間が3年以上
3）主任介護支援専門員に準ずる者として現に地域包括支援センターに配属されている
4）介護支援専門員として従事した期間が5年以上、市町村長が推薦する者
5）指定研修の講師を務めた経験がある、介護支援専門員の従事期間が通算5年以上
2）受講要件を選択してください
必須
ケアマネジメントリーダー養成研修受講
日本ケアマネジメント学会が認定する認定ケアマネジャー
2）ケアマネジメントリーダー養成研修の受講年度
必須
平成●年度、令和●年度 でご入力ください。
2）認定ケアマネジャーの会員番号
「修了証」又は「認定書」を添付してください
認定ケアマネジャーの証明書または修了証（写し）
必須
6Mバイトまで
複数ファイルを送るには
■■添付前にご確認ください■■
必ずファイル名を「認定ケアマネジャー」に変更してから添付してください。
4）主任介護支援専門員として配置予定の勤務先名称
必須
市町村長の推薦書を下記に添付してください。
5）県または県が指定した研修機関名
必須
個人情報の取り扱いについて
必須
1）個人情報については、研修の事務連絡及び受講管理、担当部への受講履歴報告等、本研修の適正且つ円滑な実施目的のみに利用します。
2）本研修において知りえた個人の秘密の保持については、研修実施機関のみならず受講者においても同様に、厳格に遵守するようにしてください。
確認しました
連絡事項
受講にあたり、連絡事項がございましたらご記入ください。
※ご質問は、一般社団法人愛知県居宅介護支援事業者連絡協議会までメールでご連絡ください。
（こちらにご質問を入力いただいても、回答いたしかねますのでご了承ください。）
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