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豊田しもやまラリー
①参加申込書 ②車両申告書 ③サービス申込書
①②③(WEB申込み)は、このフォーム1つでできます。
申込内容の訂正、追加、変更の場合も、再度このフォームで申し込んでください。
私は、国際自動車連盟(FIA)の国際モータースポーツ競技規則およびその附則に準拠した一般社団法人日本自動車連盟(JAF)の国内競技規則およびその細則、2024年日本ラリー選手権規定、ラリー競技開催規定および本競技会特別規則に従って参加を正式に申込みます。
なお、提出済みの内容を追加または誤記訂正や変更する場合は、後の日時に提出したデータを正式申込書類といたします。
エントリーリスト発行後の変更は、所定の費用が必要となりますのでご承知おきください。
「いなべ東近江ラリー」または「シロキヤラリー」に参加する場合、下記「申込情報の共有」で情報共有するを選べば、コドラ変更、車両変更のない場合「いなべ東近江ラリー」参加申込を省略することができます。なお、後日変更することも可能です。
申込の内容
必須
新規申込
申込済み内容訂正/追記
申込済み内容変更
コドライバー変更(受理後のコドラ変更は審査委員会の承認が必要です)
車両変更(受理後のクラス変更は認められません)
参加車両名変更
サービスのみの申込
5月1日以降の申込み、および変更は、事務手数料2,000円が必要となります。
本年参加予定の中部地区競技会
いなべ東近江ラリー
シロキヤラリー
情報共有は、参加予定のオーガナイザー間のみとなります。参加を取り止めたり内容変更することもできます。
申込情報の共有
必須
上記参加予定のオーガナイザーと情報共有しても結構です
他オーガナイザーと情報共有を希望しない
共有の内容は、本フォームに記載された情報に限ります。
①参加申込書
参加者名
競技参加申込者は、参加者となります
参加者ライセンス種別/番号
国際
国内
ドライバーが参加者を兼ねる場合、省略可
ドライバー氏名
必須
姓
名
ドライバーふりがな
必須
みょうじ
なまえ
全角ひらがなでお願いします
ドライバー住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
ドライバー生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
性別
必須
男
女
その他
ドライバー血液型
必須
RH
+
-
不明
A
B
O
AB
不明
ドライバー電話番号
必須
-
-
極力競技中連絡つく携帯電話番号を記載してください
ドライバーメールアドレス
必須
PCからのメールが届くメールアドレスでお願いします。
記入されない場合、情報が届かない場合がありますが、それに関する抗議は受け付けられません。(但し、公式文書は、WEBサイトおよび大会公式掲示板に掲示されます)
ドライバー運転免許証種別
必須
普通
中型
大型
参加車両を運転できる種別を1つ選択
限定/条件等
AT車限定
運転補助装置取付車限定
その他
本競技車両に関連するもののみで結構です
取得年月日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
有効年月
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
取得年月ではなく有効期限を記入してください
参加資格の確認
必須
参加申し込み締め切り時点において、参加車両を運転するのに有効なる運転免許を取得後1年以上経過している
参加申し込み締め切り時点において、参加車両を運転するのに有効なる運転免許を取得後1年未満
必ずチェックをつけてください
ドラーバーライセンス種別
必須
国内B
国内A
国際R
国際C
国際B
国際A
ドライバーライセンス番号
必須
半角数字で記入してください
所属クラブ
所属JMRC
必須
中部
近畿
関東
北海道
東北
中国
四国
九州
無所属
複数チェック可
コ・ドライバー氏名
必須
姓
名
未定の場合は、「TBD」と記入してください
コ・ドライバーふりがな
必須
みょうじ
なまえ
全角ひらがなでお願いします
コ・ドライバー住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
コ・ドライバー生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
性別
必須
男
女
その他
コ・ドライバー血液型
必須
RH
+
-
不明
A
B
O
AB
不明
コ・ドライバー電話番号
必須
-
-
極力競技中連絡がつく携帯電話を記入してください
コ・ドライバーメールアドレス
必須
PCからのメールが届くメールアドレスでお願いします。
記入されない場合、情報が届かない場合がありますが、それに関する抗議は受け付けられません。(但し、公式文書は、WEBサイトおよび大会公式掲示板に掲示されます)
コ・ドライバー運転免許証種別
必須
普通
中型
大型
参加車両を運転できる免許種別を1つ選択してください。
(注意)AT限定免許で、MT車両のコ・ドラーバーは出来ません。
限定/条件等
AT車限定
運転補助装置取付車限定
その他
取得年月日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
有効年月
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
取得年月ではなく有効期限を記入してください
参加資格の確認必須
必須
参加申し込み締め切り時点において、参加車両を運転するのに有効なる運転免許を取得後1年以上経過している
参加申し込み締め切り時点において、参加車両を運転するのに有効なる運転免許を取得後1年未満
必ずチェックをつけてください
コ・ドライバーライセンス種別
必須
国内B
国内A
国際R
国際C
国際B
国際A
コ・ドライバーライセンス番号
必須
所属クラブ
所属JMRC
必須
中部
近畿
関東
北海道
東北
中国
四国
九州
無所属
複数チェック可
保険、共済等の加入
必須
任意保険加入済み(証明書類提出します)
任意保険加入予定(後日証明書類提出します)
各地区のJMRC共済に加入済み
スポーツ安全保険に加入済み
JMRC中部モータースポーツ互助会
JMRC近畿ラリー部会互助会
JMRC関東ラリー見舞金制度
上記以外のJMRC互助会制度
該当する項目全てにチェックしてください
②車両申告書
参加クラス
必須
DE-1
DE-2
DE-5
DE-6
チャレンジ
オープン
車両区分
必須
RRN車両
RJ車両
RPN車両
AE車両
RF車両
RB車両
TGR車両クラスはRFにチェックしてください
参加車両名
必須
全角15文字(半角30文字)以内でお願いします。車両名には必ず通称モデル名を入れてください。
初度登録年
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
車検満了年月
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
参加車両メーカーおよびモデル名
必須
メーカー
モデル名
車両型式
必須
"DBA-"等の記号も含めて車検証の記載の通り半角英数字で記入してください
車台番号
必須
車検証の通り記載してください
排気量
必須
公認書またはカタログ数値で1㏄単位で記入のこと(過給機付きは係数1.7倍した後の数値)
駆動方式
必須
FF
FR
MR
RR
4WD
パワーユニット
必須
ガソリンエンジン
ディーゼルエンジン
ガソリンハイブリッド
ディーゼルハイブリッド
バッテリーEV
FCV(燃料電池)
過給機の有無
必須
有
無
自動車登録番号
必須
さ
す
せ
そ
た
ち
つ
て
と
な
に
ぬ
ね
の
は
ひ
ふ
ほ
ま
み
む
め
も
や
ゆ
よ
ら
り
る
ろ
地域名_種別番号_かな_番号
FIA公認番号またはJAF登録番号
RRN,RJ,RPN,RB車両は必ず記入の事
不明な方は、
https://motorsports.jaf.or.jp/regulations/vehicles
で調べてください。
変更箇所
マフラー(要車検合格証明書類等)
公認ロールケージ
J項準拠ロールケージ
レース車両規定準拠ロールケージ
ラリー車両規定(RPN/AE/RF)ロールケージ
リストリクター追加
※JAF公示No.2019-WEB001により保安基準に定める視界基準緩和車両
変更箇所に全てにチェックしてください
※JAF公示No.2019-WEB001の内容は次の下記リンク先を確認のこと
http://jaf-sports.jp/news/detail_000475.htm
特に、2016年11月1日以降に指定を受けた型式指定自動車および2016年10月31日以前に指定を受けた型式指定自動車で2018年11月1日以降に継続生産された車両は要注意
使用装備品
ドライバーFHR(HANS等)
コドライバーFHR(HANS等)
③サービス申込書
サービスチーム名
サービス責任者氏名
電話番号
-
-
登録サービス車両
通称名・長さ×幅
その他テント等の大きさおよび個数
同じサービス体制でサービスを受ける他のクルー(ドライバー名)
合同サービスの場合、必ずこちらに記入してください。
後日の追加は困難となりますので、可能性のあるクルーを全て記入お願いします。
別サービスで隣接を希望する場合も記入してください(但し、希望に沿えない場合もあります)
費用計算書
費用計算(自動)
商品名
単価
注文数
小計
地区戦エントリー費
60,000円
台
円
TGRRC E-1,E-2,E-3,E-4レギュレーション
50,000円
台
円
地区戦(25歳以下ドライバー)
50,000円
台
円
チャレンジクラスエントリー費
40,000円
台
円
TGRRC C-1,C-2,C-3,C-4レギュレーション
35,000円
台
円
チャレンジ(25歳以下ドライバー)
35,000円
台
円
オープンクラス
30,000円
台
円
駐車枠2台分のサービススペース
3,000円
箇所
円
駐車枠3台分のサービススペース
6,000円
箇所
円
サービス車両登録(4,5ナンバーor軽)
4,000円
台
円
サービス車両登録(1,3,8ナンバー)
8,000円
個
円
事務手数料(正式受理後の変更等)
2,000円
個
円
[合計]
円
支払い方法
銀行振込
事務局に持参
振込先口座
銀 行 名:名古屋銀行(0543)
支 店 名:長久手支店(266)
口座番号:普通口座 3398654
口座名義:モンテカルロオートスポーツクラブ
(いなべ東近江ラリーは、振込先が異なりますので振込まないでください)
支払(予定)日
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
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16
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28
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30
31
日
領収書要否
必要
不要
領収書が必要な方は、当日事務局に申し出てください。
領収書の宛先
以上です。
引き続き、下記を masc@luckmc.ec-net.jp へご送付ください。
④ドラ/コドラ運転免許証・競技運転者許可証の画像
⑤自動車検査証の画像
⑥保険関係証明書類の画像
⑦参加料振込明細書の画像
⑨プロフィール入力は下記URLからお願いします。
https://ws.formzu.net/dist/S34266679/
内容確認画面へ
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
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27
28
29
30
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1
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5
6
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1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
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