必須JST担当者
必須お名前
必須その他の名前または別名を使用していますか？
上記で「はい」の場合のみ、詳細を教えて下さい。
必須出生した市（または町村）

※ご不明の場合は不明とご記入下さい。
※カタカナでご記入下さい。
必須両親のお名前
父（カタカナ） 
母（カタカナ）  
※ご不明の場合は不明とご記入下さい。
※他界されている場合もご記入ください。
※外国籍の方は英文にてご記入ください。
ご住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※JSTで旅行をお申込みでない方のみご記入ください。
電話番号
 -  - 
※JSTで旅行をお申込みでない方のみご記入ください。
必須メールアドレス

※ご入力されたアドレスに確認のメールが届きます。
必須勤務先名

現在又は直近の勤務先の詳細をご記入下さい。
勤務経験のない方、学生の方はなしとご記入ください。
必須勤務先住所

現在雇用されていない場合は以前の勤務先をご記入ください。
勤務経験のない方、学生の方はなしとご記入ください。
パスポート添付

※パスポートをお持ちの方は、顔写真が載っているページで旅券番号、名前、生年月日、有効期限全てが確認できる写真の添付をお願いします。【対応対応形式 : JPEG、PNG、GIF】
※画像は、3MBまで送信できます。画像サイズが大きすぎると送れない場合もございます。画像をスクリーンショットして送っていいただくとサイズが縮小されます。
必須顔写真

※1.パスポートの顔写真のものとは異なるもの　2.無地の背景でカラー写真　3.肩から頭までが鮮明に写っているもの　4.サングラス・帽子・マスクを着用していないもの　5.加工フィルターや大幅な編集をしていないものでお願いします。
※画像は、3MBまで送信できます。
必須渡航中の緊急時連絡先
名前 
※名前はカタカナでご記入下さい。
電話番号  -  - 
米国滞在先
ホテル又は個人名 
住所 
電話番号 
※ご本人で滞在先（ホテル等）を手配されている場合のみご記入ください。
必須A. 身体的あるいは精神的障害があるか、薬物乱用者あるいは中毒者であるか、現在以下にあげる疾病に罹患していますか？　 軟性下疳・りん病・鼠径部肉芽腫・ハンセン病・鼠径リンパ肉芽腫・梅毒・活動性結核
必須B. 他者または政府当局に対する所有物に重大な損害を与えるか重大な危害を加えた結果、逮捕または有罪判決を受けたことがありますか？
必須C. 違法薬物の所持、使用、流通に関連した法律に違反したことがありますか?
必須D. テロ活動、スパイ行為、破壊工作、または集団虐殺に参画しようとしたり、あるいは参画したことがありますか？
必須E. 自らあるいは他者が米国査証を入手したり米国に入国するために、これまで詐欺行為または不正代理行為を犯したことがありますか?
必須F. 現在米国において雇用を求めているか、以前に米国政府の事前許可を受けずに米国で雇用されたことがありますか?
必須G. 現在または以前に所有した旅券で申請した米国査証が却下されたり、米国への入国が拒否されたり、米国通関手続き地で入国申請を 取り消されたことがありますか？
必須H. 米国政府に承認された期間を超えて米国内に滞在したことがありますか
必須I. 2011年3月以降に、キューバ、イラン、イラク、リビア、北朝鮮、ソマリア、スーダン、シリア、イエメンに渡航または滞在したことがありますか？
必須私は、ESTAで取得した渡航認証の期間中、米国税関国境警備局審査官の入国に関する決定に対して審査または不服申立を行う、あるいは亡命の 申請事由を除き、ビザ免除プログラムでの入国申請から生じる除外措置について異議を申し立てる権利を放棄します。また、この権利放棄に加え、ビザ免除プログラムに基づく米国への入国条件として、私は米国に到着時の審査において生体認識識別（諮問者写真など）を提出することにより、米国税関国境警備局審査官の入国に関する決定に対して審査または不服申し立てを行う、あるいは亡命の申請自由を除き、ビザ免除プログラムによる入国審査から生じる除外措置について異議を申し立てる権利を放棄することが再確認されるものであることに同意します。
上記を読み、同意しますか？
必須プライバシーポリシー
私は、（株）ジェイエスティで旅行を申込むにあたり、

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