入力内容保存/読込

5月開催『楽しいフラダンス』申込フォーム

5月開催の『楽しいフラダンス』のお申込みフォームです。
対象は15歳以上(中学生を除く)の方です。
1フォームにつき1名でお申込みください。
必須項目を全て入力後、「送信」を押してください。折り返し受付完了メールが送られます。
受付完了メールに抽選番号がありますので、お控えください。
受付完了メールが届かない等ご不明点がありましたら、入間市市民体育館までお電話にてご連絡ください。(TEL: 04-2962-1125
なお受付期間終了後、申込み多数の場合は抽選となります。
氏名(カタカナ)必須
姓 
名 
返信用メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
 -  - 
日中、連絡のつきやすい電話番号をご入力ください。
当施設から連絡が必要な場合のみ、使用させていただきます。
年代必須
プログラムの内容に反映いたしますので入力してください。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

 個人情報の取扱いについて