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漢方診療用：問診票

こちらは「漢方診療」を希望される方に、
現在の症状や体質などを確認させていただく問診票です。

１．基本情報

お名前必須

メールアドレス必須

確認用

連絡先必須

- -

身長・体重必須

身長 cm 体重 kg

2. 現在の症状について教えて下さい　※複数回答可

2-1. 一番つらい症状はなんですか必須

※病名がわかっていればご記入ください

2-2. その症状はどんな時に悪くなりますか

温めると	冷やすと
湿気のある時	乾燥しているとき
疲れたとき	朝
昼	夜
イライラしているとき	食前
食間	食後
季節：春	季節：夏
季節：秋	季節：冬
その他

その他具体的に

2-3. これまでに漢方を飲んだことがある方は、漢方名をご記入ください。

※ひらがな、カタカナでもOKです。

3. 数ヶ月以内、普段の体調について教えてください　※複数回答可

3-1. 寒さ

寒がり

冷え性

3-2. 暑さ

暑がり

のぼせる

ほてる

3-3. 疲れやすさ

疲れやすい	風邪を引きやすい
少し動くと汗をかく	寝汗をよくかく
あくびをよくする

3-4. 乾燥・むくみ

爪がもろい	足がつりやすい
手足が重い	むくむ
肌が乾燥してかさかさする	めまい立ちくらみを起こしやすい

3-5. 食欲

食欲がない	食後にお腹が張ってもたれる
いつも胃がむかつく	胸やけがする

3-6. 寝付き・睡眠

寝付きが悪い	眠りが浅い
夜中に目が覚める	朝早く目が覚める
夜トイレに起きる

3-7. 息切れ・咳

すぐ息切れする	咳が多い
たんが多い

たんの色

白

黄色

その他

3-8. 気分

怒りっぽい	イライラしやすい
すぐ落ち込む	驚きやすい
よくため息をつく	時々悲しい気分になる
不安感がある	気分がスッキリしない・モヤモヤする

3-9. 腰や膝の痛み

腰が痛い	腰がだるい
ひざが痛い	膝から下がだるい

3-10. 目や耳

目がかすむ	目が乾く
目が疲れやすい	耳が遠くなった
耳鳴りがする

3-11. 鼻

鼻がつまる	鼻水が多い
鼻水がのどに落ちてくる

3-12. 口

口やのどが渇く

口が苦い

口が粘る

3-13. 頭

頭痛がする

ー前頭

ー後頭

ー側頭

3-14. つかえ感

のどがつかえた感じがする

胸がつかえた感じがする

みぞおちがつかえた感じがする

3-15. その他に痛むところ

・場所　：
・動き　：

いつも同じ場所が痛む

痛む場所があちこち動く

・痛み方：

張る痛み	刺す痛み
重だるい痛み	その他

3-16. 便の回数と状態

回／日

正常	硬い	泥状	水状
最初は硬く後は柔らかい

3-17. 尿の回数と状態

回／日

正常

黄色

透明に近い

その他

3-18. 月経について

・月経周期：日・期間：日間
・不順：

ある

なし

・痛み：

ある

なし

・量　：

多い

少ない

普通

だらだら続く

・色　：

赤褐色

暗褐色

その他

・かたまり：

ある

ない

多い

少ない

・おりもの：

ある

ない