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漢方診療用:問診票

こちらは「漢方診療」を希望される方に、
現在の症状や体質などを確認させていただく問診票です。
1.基本情報
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
連絡先必須
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身長・体重必須
身長  cm  体重  kg  
2. 現在の症状について教えて下さい ※複数回答可
2-1. 一番つらい症状はなんですか必須

※病名がわかっていればご記入ください
2-2. その症状はどんな時に悪くなりますか

その他具体的に 
2-3. これまでに漢方を飲んだことがある方は、漢方名をご記入ください。

※ひらがな、カタカナでもOKです。
3. 数ヶ月以内、普段の体調について教えてください ※複数回答可
3-1. 寒さ
3-2. 暑さ
3-3. 疲れやすさ
3-4. 乾燥・むくみ
3-5. 食欲
3-6. 寝付き・睡眠
3-7. 息切れ・咳

たんの色 
3-8. 気分
3-9. 腰や膝の痛み
3-10. 目や耳
3-11. 鼻
3-12. 口
3-13. 頭
3-14. つかえ感
3-15. その他に痛むところ
・場所 : 
・動き : 

・痛み方: 
3-16. 便の回数と状態
 回/   日  
3-17. 尿の回数と状態
 回/日  
3-18. 月経について
・月経周期:  日  ・期間:  日間  
・不順: 

・痛み: 

・量 : 

・色 : 

・かたまり: 

・おりもの: