CNJがんナビゲーター(CCN)認定試験申し込みフォーム
CNJがんナビゲーター(CCN)認定試験へお申込みいただきありがとうございます。
フォームを送信後、ご入力いただいたアドレスへ自動返信メールが届きます。
試験に関するご案内や入金方法についてのご案内を記載していますので必ずご確認ください。
自動返信メールが届かない場合は迷惑メールボックス等普段使用しない受信ボックスもご確認いただき、それでも届いていない場合は下記よりお問い合わせください。
<キャンサーネットジャパン お問合せ>
https://www.cancernet.jp/mail
必ずCNJがんナビゲーター(CCN)認定試験の概要をお読みいただいた上でお申込みください。
https://www.cancernet.jp/training/ccn
確認事項
必須
CNJがんナビゲーター(CCN)認定試験の概要を確認しました。
必ず試験概要をお読みいただいてからお申込みください。
お名前
必須
姓
名
例)東京 花子
ふりがな
必須
姓
名
例)とうきょう はなこ
生年月日
必須
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
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27
28
29
30
31
日
例:1950年1月1日
年齢
職業
(勤務先)
お立場
必須
がん体験者
がん患者家族
医療従事者
行政関係者
製薬企業
生命保険会社
その他
その他の方は詳細をこちらにご記入ください。
以前にCCN・BEC・CIN養成講座を受講したことがありますか?
必須
CCN認定試験を受験したことがある
CINを受講したことがある
BECを受講したことがある
いずれもない
乳がん体験者コーディネーター(BEC):
https://www.cancernet.jp/training/bec
がん情報ナビゲーター(CIN):
https://www.cancernet.jp/training/cin
CCN・CIN・BEC認定者ですか?
必須
はい
いいえ
不明
以前にCCN・CIN・BECを受講されたことがある方は、受講された期をお書きください
受験動機
必須
メールアドレス(PC)
必須
試験に関するご連絡は全てメールとなります。
確認用
データのやり取りが発生しますので、PCアドレスでのお申し込みをお願いしております。
携帯電話会社のメールアドレスでのお申し込みはお控えいただきますようお願い申し上げます。
電話番号
(日中に連絡のとれるもの)
必須
-
-
住所
必須
〒
-
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熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
合格された場合、認定証をこちらの住所にお送りいたします。
必ず郵送物が届く住所をご入力ください。
勤務先宛に送付を希望の場合は下記に団体名・所属部署名までお書きください。
CNJがんナビゲーターを何で知りましたか?
必須
CNJのホームページを見て
CNJからの送付案内を見て
Facebookの投稿を見て
フライヤー(チラシ)を見て
BEC受講者・BEC・CIN修了者からの紹介
CCN認定者からの紹介
医療従事者からの紹介
その他
その他の方は詳細をこちらにご記入ください。
紹介者がいる場合は紹介者のお名前を記載ください。
紹介者の方が、既認定者・修了者・受講者の場合は養成講座名と受講期もご記入下さい。
注意事項
試験に関する連絡は、
申込時に入力されたメールアドレスへメールいたします。
申し込みフォームより申し込みを行い、期日までに入金を行った受験者全員に必ず送られるメールは以下の通りです。
(1)入金後7営業日以内:試験担当者より試験に関する案内
(2)11/4(水)頃:試験担当者より受験用ID、PASS、ログイン用URLの送付
(3)12/9(水):試験担当者より試験結果について
上記3回のメールについては必ず受信しているか確認して下さい。
近年、メールが迷惑メールに振り分けられたり、メールが不達になる事例が多発しています。万が一メールが届いていない場合は必ずお問い合わせ下さい。
なお、
キャンサーネットジャパンからメールの到着確認は行いません。メールが受信できず、受験ができなかった場合の補償なども行いません。
予めご了承ください。
注意事項をお読みいただき、同意いただける場合はチェックを入れてください。
注意事項を読み、同意いたします。
送信にはキャンサーネットジャパンの個人情報の取り扱いに関する同意が必要です。
<個人情報保護方針・プライバシーポリシー>
https://www.cancernet.jp/privacy
個人情報の取り扱いに同意する。
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