【黒瀬農舎】定期購入（新規・変更）

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2 内容確認
3 完了
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お客様番号
わかればご記入ください。（ご請求書などに記載しています）
注文種別必須

「その他」の際は、下の方にある「備考欄」に内容をご記入下さい。
定期購入の解約
定期購入を解約される方は、お名前と電話番号、メールアドレスをご記入の上、こちらにチェックをしてください。
解約理由
あてはまる解約理由をお選び下さい。（複数選択可）
また、その他、ご意見やご要望などありましたら備考欄にご記入下さい。

その他、ご意見やご要望などありましたらご記入下さい。

選択・入力が終わりましたら、そのまま一番下の[内容確認画面へ]ボタンを押してください。
注文履歴
住所
いずれかを選んでください。

〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※住所変更の際は、以前の電話番号がお分かりであれば、備考欄にご記入下さい。
※お届け先が異なる場合（仕送りなど）は、お届け先住所は備考欄にご記入ください。
変更内容
次回分をすぐ出荷、次回分を休止の場合は、選択後に[内容確認画面へ]ボタンを押してください。

※その他やご要望などがある場合は備考欄もご記入下さい。
変更の種類
変更の場合は、ご記入の内容が、今回のみ、もしくは今後も今回の内容に変更するのか、を選択下さい。
＝新規で定期購入を注文の方へ＝
これより下の「注文商品」「お届け間隔」、「お支払い方法」、「お届け開始時期」の欄をそれぞれご入力下さい。

＝お申込み済みの定期購入を変更される方へ＝
これより下の「注文商品」「お届け間隔」、「お支払い方法」の欄は、変更がある項目のみご記入下さい。
（新規・変更）注文商品・数量
定期購入の変更の方で、商品の数量・品目に変更がない方はこちらにチェックをしてください。
１回にお届けする商品名と数量をご記入下さい。
お米は、特(農薬不使用)・減(減農薬)の区分、白米・玄米・胚芽米、5kg・2kgを忘れずにお書き下さい。
（新規・変更）お届け間隔

変更・新たにお申し込みの際は、定期購入価格となるのは上記のいずれかの間隔でお届けの場合です。
（新規・変更）お支払い方法
ゆうちょ口座引き落としとクレジットカード払いは、後ほどお手続きのご案内をお送り致します。

※はじめてのご注文の際は、先払いや代金引換払いをお願いすることがあります。
（新規）お届け開始時期

その他の場合は、ご希望の開始時期をご記入下さい。【例』来月上旬から、今月10日着から、など。
備考欄
お問い合わせや疑問点などあればご記入下さい。
また、お届け日や時間の指定などがありましたら、こちらにご記入下さい。
黒瀬農舎を知った理由
初めてのご注文・お問い合わせの方は、ご参考までに黒瀬農舎を知った理由を教えて下さい。

その他の場合は下にお書き下さい。