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ファンダイブ お申込み フォーム_2回目以降

【PADIコース危険の告知書】同意確認必須
私(参加者)は、【PADIコース危険の告知書】の内容のすべてを確認しましたので同意し署名ます。
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署名
フリガナ必須
    
代表者名
2名様以上でご参加の方は必ず予約時の代表者様をご記入下さい。(お一人様の場合は記入不要です)
ご利用開始日必須
西暦  年  月  日 
住所
*前回より変更があった場合のみ。
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
携帯電話番号
*前回より変更があった場合のみ。
 -  - 
メールアドレス
*前回より変更があった場合のみ。

確認用
緊急連絡先
*前回より変更があった場合のみ。
 -  - 
お名前
  様  
続 柄
ご職業/お勤め先
ご職業/お勤め先
認定指導団体
*前回より変更があった場合のみ。
指導団体名

認定ランク
経験ダイブ本数必須
約   ダイブ  
ウェイト
*当店のシリンダーはスチール10リットルです。
 kg  
*【1ポンド】は【約0.5kg】です。
レンタル
*レンタルが必要な方は必ずご記入下さい。
レンタルサイズ
*レンタルが必要な方のみご記入下さい。
身長

 cm  
体重
 kg  
足のサイズ
 cm  
病歴/健康状態/薬品服用必須
*空欄は避け必ず正確に詳細をご記入下さい。
*該当がなければ「なし」で結構です。

備考欄
*ご希望
(観たい生物・行きたいポイント・などなど)
*ガイドに伝えたい事
(エアが速い・潜降が苦手・などなど)
ご記入お願いします。

*スタッフへ口頭でも伝えて頂けると助かります!