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【大阪ライフサポート協会】JSISH-ITC AHAコース申込

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このたびは【大阪ライフサポート協会】JSISH-ITC AHAコースに参加お申込みいただき、ありがとうございます。
BLSのみ、ACLSのみ、BLSおよびACLSの両方でお申込みいただけます。

【2021年4月1日受付分よりキャンセルポリシー（返金規定）が適用になります】
AHAコースにつきましては柔軟な対応が利くようにしていますが、念のために下記を必ずご確認下さい。
〔各種救命講習会に関して〕
https://osakalifesupport.or.jp/tokutei/#henkin_jukoryo

＜必ずお読み下さい＞
・応募多数の場合、採択は開催者の判断で決定させて頂きます。
・ご受講が決まりましたら、ご入力いただいたメールアドレスへご連絡を差し上げますので受講料をお振込み下さい。
・受講料のお振込みによって受講確定・資料送付となります。
・お申込後、10日経っても当協会担当者より連絡メールが届かない場合は、下記までご連絡下さい。
・テキストにつきましては、コース当日使用しますので必ず受講者ご自身でご購入下さい。
　テキストは、大手書店・医学書店・シナジー・アマゾンなどの通信販売で手に入れることができます。
●テキスト情報は各コース説明よりご確認下さい●
https://osakalifesupport.or.jp/about_aha/

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【主催・お問い合わせ】
特定非営利活動法人大阪ライフサポート協会
大阪市東淀川区東中島1-17-5 ステュディオ新大阪416号
TEL 06-6370-5883（平日10：00～16：00/土日祝休み） FAX 06-6370-5884
https://osakalifesupport.or.jp/question_form/
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お名前必須
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お名前（ローマ字）必須
＊英語での名前表記は「名」「姓」の順番になります、入力間違いにご注意下さい
＊「姓」はすべて大文字、「名」は頭文字のみ大文字、それ以降は小文字で入力して下さい
例）Taro OSAKA　←名、姓、の順です
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携帯電話の番号など、確実に連絡がつく電話番号を入力して下さい。
E-mail必須
申込受付メール、参加コースの案内（時間割ファイルを添付します）に使用します。
ご自身のメールアドレスをご入力下さい。
不特定多数の方が使用する職場の共有メール、また代理人や、携帯電話のメールは不可です。
スマートフォンのメールの場合は、パソコンからのメールが受け取れる設定にしてからお申込下さい。

確認用
マイクロソフト系（hotmail.com、live.jp、outlook.jp）は当協会からの案内が届きません。可能であれば別のアドレスをご登録下さい。
勤務先名（専門科名）必須
現在の勤務先と病院勤務の場合は、専門科を入力して下さい。
例１）大阪ライフサポート病院　内科
例２）大阪ライフサポート協会病院　外科病棟
職種必須

「その他」を選択した場合、具体的に職種を入力して下さい
例）診療放射線技師
≪参加日を選択して下さい≫
【BLSのみ】【ACLSのみ】【BLSとACLS】の両方でお申込みいただけます。
参加日必須
AHA-BLS受講日
西暦  年  月  日 
BLS更新受講希望の方は、有効期限内のBLSカード（※）が必要です。
お手元にあるBLSカードの受講日を入力して下さい。
※American Heart Associationのロゴが入っているもの
過去に受講したAHAコース必須
AHA以外の救命講習受講歴必須
AHA以外のインストラクター認定必須
領収証について必須
受講料の払込受領書以外に、領収証はご要りようでしょうか？


領収証が必要な方は、こちらに宛名をご記入下さい。
備考