入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
*pukalani*〜祝音〜参加申込フォーム
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
☆遠隔グループセッション -祝音- プロジェクト☆
〜フォームの使い方〜
【step1:参加の日を選択】
セッション日を確認し、ドネーション口数を入力下さい。複数日選択可能です。(口数を入れると小計が自動表示されます)
【step2 お支払い方法の指定】
三井住友/ゆうちょ/PayPalのいずれかをプルダウンメニューからお選び下さい。
→今回はクレジット、銀行振込ともにドネーション単位は同料金で設定しています。銀行振込の方は1口以上は自由金額でお振込みwelcomeです。システムの都合上、クレジットの方は口数単位になります。
→クレジットはPayPalを利用しての決済となります
※お客さまの入力情報はSSL暗号化通信により、暗号化されて保護されております。
ドネーション制で受付します。お支払方法をプルダウンから選択して下さい。
PayPalご希望の方は、口数のところに金額を入力いただければお支払いいただけるようになっています。
銀行振込ご希望の方はここは1でも金額でも構いません。
必須
セッション
ドネーション額単位
口数
小計
2020 12/12,15,21 日蝕〜冬至 祝音
1円
口
円
お支払方法:
ゆうちょ銀行振込
三井住友銀行振込
PayPal(カード/口座決済)
[支払手数料]
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
参加の動機や連絡事項、その他一言コメントなど
必須
お名前
必須
フリガナ
必須
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
ご住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
↓海外在住の方は郵便番号の代わりこちらに国名と都市名をご記入ください
出生情報
お差し支えなければ生年月日と時刻、また生まれた場所をお知らせください。
例:1999/01/11 11:11 兵庫県神戸市
性別
必須
女性
男性
トランスジェンダー
ご職業
必須
ご感想シェアのご意向
必須
公開OK
参加者内でのみシェアOK
*pukalani*にのみシェア
未定
ニックネーム
ご感想シェアの場合に表示したい職業、ニックネーム、イニシャル等あればご記入ください。
内容確認画面へ